Management von PatientInnen mit chronischem Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch und multimodale Kopfschmerztherapie

P. Sandor, G. Landmann, E. Taub, G. Merki  /  Juli 2015

Der Entzug der akutwirksamen Schmerzmedikamente ist ein notwendiger Bestandteil der Behandlung. Prinzipiell kann der Entzug ambulant oder stationär durchgeführt werden. Dies gilt auch für PatientInnen mit Medikamentenübergebrauch wegen sekundären Kopfschmerzen. In komplexen Situationen kann eine anschliessende multimodale Nachbehandlung notwendig sein (Kopfschmerzprogramm / Rehabilitation).  

I. Kriterien für einen ambulanten Entzug (Analgetika, NSAR und Triptane)
-    Erster Entzug
-    Kurze Anamnese (<2 Jahre)
-    Keine relevanten psychosozialen Risikofaktoren und/ oder psychische Komorbidität
-    Keine Sedativa, Opioide
Eine multimodale Weiterbehandlung kann erforderlich sein.

II. Kriterien für einen stationären Entzug (Analgetika, NSAR und Triptane)
Bei  PatientenInnen, die oben genannte Kriterien nicht erfüllen, ist ein stationärer Entzug notwendig. Die Hospitalisationsdauer beträgt ca. 5 Tage. Bei den meisten dieser PatientInnen ist eine stationäre Rehabilitation in einem multimodalen Kopfschmerzprogramm erforderlich.

III. Durchführung des Entzugs von Analgetika, NSAR und Triptanen
-    Abrupter Entzug akutwirksamer Schmerzmedikation
-    Prednison 100 mg/d über 5 Tage (Pageler 2008, Rabe 2013)
-    Parallel Etablierung einer medikamentösen Prophylaxe
-    Versuch, akutwirksame Schmerzmedikamente in Reserve zu vermeiden;
falls doch notwendig: Wechsel der Substanzklasse, ergänzend Antiemetika
-    Kopfschmerzkalender

IV. Durchführung des Entzugs von Opioiden
Der Entzug von Opioiden unterscheidet sich von den o.g. Algorithmen und ist in der Regel nicht in einem neurologischen Setting durchführbar. Sinnvollerweise sollte bei einem Opioidzug eine nichtneurologische Abteilung mit entsprechender Spezialisierung (Schmerzabteilung, anästhesiologische bzw. psychiatrisch/psychotherapeutische oder psychosomatische Abteilung) involviert werden. In den meisten Fällen ist ein stationärer Entzug (mehrere Wochen) notwendig. Ein begleitender regelmässiger Gebrauch von  Benzodiazepinen sollte gleichfalls entzogen werden. Danach kann die Patientin in einem neurologischen Setting weiterbehandelt werden.

V. Multimodale Weiterbehandlung / Multimodale Kopfschmerztherapie
Prinzipiell sollte bei allen Patienten mit häufigen bzw. chronische Kopfschmerzen eine  multimodale Therapie in Betracht gezogen werden. Multimodal bedeutet nicht allein die Applikation verschiedener Therapiemodalitäten (s.u.), sondern gewinnt erst bei intensiver Zusammenarbeit aller Therapeuten an Bedeutung und beinhaltet eine psychologische, psychosomatische oder psychiatrische Mitbetreuung.
 
Eine stationäre Rehabilitation im Rahmen eines multimodalen Kopfschmerzprogrammes (Dauer ca. 3 Wochen) empfiehlt sich bei allen Patienten, die stationär entzogen werden müssen. Ein ambulantes Kopfschmerzprogramm (tagesklinisch 1-3 Wochen) sollte bei Patienten nach einem ambulanten Entzug angeschlossen werden, nicht selten ist ein solches Programm auch nach Absolvierung eines stationären Programmes zusätzlich notwendig. Patienten mit häufigen oder chronischen Kopfschmerzen auch ohne Medikamentenübergebrauch profitieren von multimodalen Kopfschmerzprogrammen.

VI. Indikation für multimodale Kopfschmerzprogramme        
-    Häufige bzw. chronische Kopfschmerzen
-    Psychosoziale Belastungen: beruflich, sozial, familiär
-    Relevante psychische Komorbiditäten
-    St.n. (mehreren) Entzügen, inklusive stationär (Odyssee)

VII: Bestandteile multimodaler Kopfschmerzprogramme (evidenzbasiert, als Auswahl)
-    Pharmakotherapie (Akuttherapie, Prophylaxe), um das primäre Kopfschmerzsyndrom zu behandeln
-    Aerobes Training
-    Psycho-Edukation / Coaching (z.B. psychologische Trigger)
-    Physiotherapie
-    Medizinische Massage
-    Entspannungstechniken (z.B. Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson)
-    Biofeedback
-    Psychotherapie (bei Vorliegen einer psychischen Komorbidität)
-    Akupunktur
-    allenfalls interventionelle Verfahren (z.B. N. occipitalis major, Ggl. Gasseri)