Gestione del paziente con cefalea cronica con uso inadeguato di farmaci e terapia della cefalea multimodale

P. Sandor, G. Landmann, E. Taub, G. Merki  /  iuglio 2015


Lo svezzamento dai farmaci antidolorifici utilizzati al bisogno è un fattore indispensabile della terapia. Lo svezzamento può essere eseguito in regime ambulatoriale o di degenza. Lo stesso vale anche per quei pazienti con uso inadeguato di farmaci utilizzati per forme di cefalea secondaria. In casi complicati potrebbe rendersi necessario l’inserimento all’interno di una terapia multimodale (programma cefalee/riabilitazione).

I. Criteri per uno svezzamento in regime ambulatoriale (analgesici, FANS e triptani)
•    primo svezzamento
•    anamnesi breve (<2 anni)
•    assenza di rilevanti fattori di rischio psicosociali e/o comorbidità psichica
•    assenza di consumo di sedativi e oppioidi
Può essere necessario l’inserimento all’interno di una programma di terapia multimodale

II. Criteri per uno svezzamento in regime di degenza (analgesici, FANS e triptani)
I pazienti che non soddisfano i criteri sopra indicati necessitano di uno svezzamento in regime di degenza. La durata dell’ospedalizzazione è in genere di circa 5 giorni. Nella maggior parte di questi pazienti è necessario che la riabilitazione sia inserita all’interno di un programma di terapia multimodale.

III. Svolgimento dello svezzamento da analgesici, FANS e triptani
•    interruzione immediata dell’assunzione di analgesici utilizzati al bisogno
•    Prednisone 100 mg/die per 5 giorni (Pageler 2008, Rabe 2013)
•    introduzione contemporanea di una terapia profilattica medicamentosa
•    si tenta di evitare analgesici con effetto acuto in riserva ma, se necessario, cambiare il tipo di sostanza ed aggiungere antiemetici
•    compilazione di un diario delle cefalee

IV. Svezzamento da oppioidi
Lo svezzamento da oppioidi è differente dai metodi sopracitati e di regola non è possibile effettuarlo in ambito neurologico. Per uno svezzamento da oppioidi è indicato coinvolgere un reparto non neurologico con specializzazione adeguata (terapia dolore, anestesia, psichiatria/psicoterapia). E’ inoltre necessario lo svezzamento da un eventuale utilizzo contemporaneo di benzodiazepine.

V. Continuazione del trattamento multimodale / terapia delle cefalee multimodale
Una terapia multimodale deve essere considerata di principio in tutti pazienti con cefalee frequenti o croniche. Il termine multimodale non implica solamente l’applicazione di diverse modalità terapeutiche, ma assume particolare rilevanza nella cooperazione tra tutti i terapeuti coinvolti e nella presenza di una presa a carico psichiatrica, psicosomatica e psicologica.
Una riabilitazione stazionaria nell’ ambito di un programma cefalea multimodale (della durata di circa 3 settimane) è consigliato per tutti i pazienti che devono essere svezzati in ambito stazionario (da degenti). E’ consigliato aggiungere un programma cefalea ambulatoriale (clinica diurna 1-3 settimane) in seguito ad uno svezzamento ambulatoriale. E’ spesso necessario aggiungere questo tipo di programma anche dopo uno svezzamento di tipo stazionario. Anche pazienti con cefalee croniche o frequenti in assenza di uso inadeguato di farmaci possono beneficiare di un programma cefalea multimodale.

VI. Indicazioni per programmi cefalea multimodali
•    Cefalee frequenti o croniche
•    Stress psicosociale (lavorativo, famigliare, sociale)
•    Comorbidità psicosociali rilevanti
•    Stato da plurimi svezzamenti, inclusi svezzamenti stazionari (odissea)

VII. Elementi di un programma cefalea multimodale (evidence-based)
•    Farmacoterapia (terapia acuta, profilassi) per il trattamento della cefalea primaria
•    Training aerobico
•    Educazione psichica/coaching (per esempio su triggers psicologici)
•    Fisioterapia
•    Massaggi terapeutici
•    Tecniche di rilassamento (per esempio rilassamento muscolare progressivo secondo Jacobson)
•    Biofeedback
•    Psicoterapia (se presente una comorbidità psichica)
•    Agopuntura
•    Eventuali procedure interventistiche (per esempio n. occipitalis major, ganglio di Gasser)