Articles spécialisés sur les céphalées

(Texte en allemand)

Mark J. Emmenegger, Peter S. Sandor, Mathias Sturzenegger, Andreas R. Gantenbein 
Mitglieder des Vorstandes und der Therapiekommission der Schweizerischen Kopfwehgesellschaft (SKG)

Artikel erschienen in der praxis arena, Ausgabe 07/2013

Den ganzen Bericht lesen Sie hier.

Kleinschmidt A / Mai 2020 (sur la base d’une version antérieure par M. Mumenthaler, C. Dozier, A. Gantenbein)  

Les algies vasculaires de la face sont au moins dix fois moins fréquentes que les migraines. Elles touchent plus fréquemment les hommes que les femmes et tout particulièrement les fumeurs. Elles débutent en général à l’âge moyen ou avancé. Il n’est pas rare de trouver dans la famille d’autres personnes souffrant de céphalées, dans 7 % des cas environ il s’agit également de céphalées en grappe. L’origine des crises est suspectée être une dysfonction de l’hypothalamus. Une prédisposition génétique est probable.  

Les crises sont caractéristiques : Elles débutent d’habitude au niveau de la tempe et de l’œil, et touchent donc une partie de la face et du crâne. Elles sont invariablement et sans exception unilatérales mais rarement le côté peut changer. Les crises durent entre 15 minutes et 3 heures et se présentent au moins chaque deuxième jour et au plus 8 fois sur une journée. Il n’est pas rare que les céphalées se manifestent à la même heure au cours de la journée et tout particulièrement de la nuit. Au cours des crises, le patient est agité et déambule comme un tigre dans sa cage. L’intensité des douleurs augmente rapidement et atteint son paroxysme en moins de 20 minutes. Elle est décrite comme intolérable et au-delà de toute autre douleur connue, il s’agit d’une « céphalée suicidaire ».  

Dans la manifestation épisodique « en grappes » les crises surviennent pendant au moins une semaine et au plus 1 an avant un intervalle libre qui doit être d’au moins 3 mois. La transition vers une forme chronique qui n’a plus d’intervalle libre de cette durée n’est pas rare et la maladie peut aussi d’emblée se manifester de façon chronique. Des formes d’association et de transition avec les migraines sont décrites.   

L’aspect du patient au cours de la crise est caractéristique : du côté affecté l’œil est rouge et larmoie, la narine bouchée avec souvent un écoulement, la pupille est plus étroite et la fente palpébrale aussi, soit en raison d’une ptose ou d’un gonflement de la paupière.  

Pour le traitement de crise il faut considérer l’oygénothérapie (12 à 15 litres/minute pendant 15 à 20 minutes avec masque non-rebreather) ou l’application de triptans par injection souscutanée (6 mg de sumatriptan) ou, moins efficace, spray nasal (20 mg de sumatriptan ou 5 à 10 mg de zolmitriptan). Plus récemment, la stimulation électrique non-invasive du nerf vagal sur sa branche cervicale a été démontrée comme traitement efficace pour les céphalées en grappes seulement (Silberstein et al., 2016 ; Goadsby et al., 2018).  

Comme traitement prophylactique, la première ligne repose sur vérapamil avec un dosage par jour entre 240 et au maximum 960 mg. Puisque la titration est lente (240mg/j initialement avec augmentation de 80mg/j toiutes les deux semaines) et nécessite de fréquents contrôles de l’ECG (conduction atrio-ventriculaire), on peut envisager au début d’une grappe un traitement transitoire par prednisone ou un triptan de longue durée d’action, tous deux offlabel. Une autre alternative est une infiltration du nerf d’Arnold avec un mélange de corticoide et d’anesthésiant local (p.e. Leroux et al., 2011).  

Les alternatives pharmacologiques du traitement prophylactique sont le lithium qui est difficile à gérer en raison d’une petite marge thérapeutique et des anticonvulsants comme surtout le topiramate (100-200 mg/j). Il semble que certains patients répondent bien aussi à la mélatonine à dosage très élevé (10-25 mg/j). 
 

Au niveau des techniques de neuromodulation, la stimulation non-invasive du nerf vagal semble être également efficace dans un régime prophylactique. Une approche très efficace repose sur une stimulation sur demande par un implant qui atteint le ganglion sphéno-palatin mais elle n’est actuellement plus disponible sur le marché. La stimulation permanente du nerf d’Arnold par un implant peut aider certains patients.  Dans des cas exceptionnels qui restent réfractaires à toutes ces mesures, une implantation pour stimulation hypothalamique profonde peut être envisagée.   

Finalement, après les preuves d’efficacité chez les patients migraineux, les approches biologiques avec injections mensuelles sous-cutanées d’anticorps monoclonaux à visée du système CGRP sont en voie d’évaluation pour l’algie vasculaire de la face. Une première étude a démontré l’efficacité d’un tel anticorps (galcanezumab) pour la variante épisodique avec les céphalées en grappes. Le dosage est supérieur à celui pour lequel ce médicament est autorisé pour migraine en Suisse. 

Ch. Schankin / Mai 2020  

Depuis 2018, trois anticorps monoclonaux anti-CGRP (calcitonin gene-related peptide) ont été autorisés en Suisse dans le traitement prophylactique de la migraine. Le CGRP est un peptide vasodilatateur efficace (1) dont le taux dans le sang est surélevé lors des crises migraineuses (2), qui se normalise en cas de traitement par sumatriptan (3) et qui peut déclencher des crises de migraine chez les patients qui y sont sujets (4). L’érénumab, anticorps monoclonal, (Aimovig ®) se lie au récepteur CGRP, les anticorps monoclonaux galcanézumab (Emgality ®) et frémanézumab (Ajovy ®) se lient au ligand. Dans le cadre de programmes d’études approfondis, l’efficacité dans le traitement prophylactique de la migraine a pu être démontrée pour les trois anticorps (5-7). Les anticorps sont injectés par voie sous-cutanée environ une fois par mois. Les effets secondaires sont très minimes ce qui facilite l’acceptation du traitement par les patients. En raison des coûts élevés, certaines limitations doivent être remplies: les patients doivent présenter au moins 8 épisodes migraineux par mois et avoir déjà essayé d’autres traitements prophylactiques oraux auparavant (p. ex. bêtabloquants, antiépileptiques, antagonistes du calcium). Les anticorps ne peuvent être prescrits que par un neurologue.   

Outre les anticorps, il existe également des inhibiteurs du récepteur CGRP (les fameux «gepans») utilisés dans le traitement aigu des crises migraineuses. Les inhibiteurs du récepteur CGRP ne sont pas des vasoconstricteurs et s’adressent donc en particulier aux patients présentant un risque vasculaire comme alternative aux triptans. L’urbogepant est efficace (disparition de la douleur après 2 heures: à une dose de 100 mg: 21.2% contre 11.8% pour le placebo, (8)) et a été autorisé aux États-Unis en 2019. Il n’est pas encore certain qu’il soit autorisé en Suisse. Le rimegepant s’est également avéré efficace dans les études de phase 3 (9). On étudie également si les gepans pourraient prévenir la migraine dans le cadre d’une prise quotidienne (atogepant, étude de phase 2, NCT02848326).  

Les ditans, antagonistes du récepteur 5-HT1F ne sont pas non plus vasoconstricteurs. Contrairement aux triptans, les ditans ne présentent pas d’agonisme au récepteur 5-HT1B responsable de la vasoconstriction. Le lasmiditan est efficace dans le traitement aigu de la migraine (10). Il a déjà été autorisé aux États-Unis dans le traitement aigu de la migraine et fait actuellement l’objet d’autres études de phase 3 dans le monde entier (y compris NCT03670810).   

Bibliographie  

1.  McCulloch J, Uddman R, Kingman TA, Edvinsson L. Calcitonin gene-related peptide: functional role in cerebrovascular regulation. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 1986;83:5731-5735.  
2. Goadsby PJ, Edvinsson L, Ekman R. Vasoactive peptide release in the extracerebral circulation of humans during migraine headache. Annals of neurology 1990;28:183-187. 
3. Goadsby PJ, Edvinsson L. The trigeminovascular system and migraine: studies characterizing cerebrovascular and neuropeptide changes seen in humans and cats. Annals of neurology 1993;33:48-56.  
4. Lassen LH, Haderslev PA, Jacobsen VB, Iversen HK, Sperling B, Olesen J. CGRP may play a causative role in migraine. Cephalalgia: an international journal of headache 2002;22:54-61.  
5. Dodick DW, Silberstein SD, Bigal ME, et al. Effect of Fremanezumab Compared With Placebo for Prevention of Episodic Migraine: A Randomized Clinical Trial. Jama 2018;319:1999-2008.  
6. Goadsby PJ, Reuter U, Hallstrom Y, et al. A Controlled Trial of Erenumab for Episodic Migraine. The New England journal of medicine 2017;377:2123-2132.  
7. Stauffer VL, Dodick DW, Zhang Q, Carter JN, Ailani J, Conley RR. Evaluation of Galcanezumab for the Prevention of Episodic Migraine: The EVOLVE-1 Randomized Clinical Trial. JAMA neurology 2018;75:1080-1088.  
8. Dodick DW, Lipton RB, Ailani J, et al. Ubrogepant for the Treatment of Migraine. The New England journal of medicine 2019;381:2230-2241.  
9. Croop R, Goadsby PJ, Stock DA, et al. Efficacy, safety, and tolerability of rimegepant orally disintegrating tablet for the acute treatment of migraine: a randomised, phase 3, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2019;394:737-745.  
10.  Kuca B, Silberstein SD, Wietecha L, et al. Lasmiditan is an effective acute treatment for migraine: A phase 3 randomized study. Neurology 2018;91:e2222-e2232. 

Sturzenegger M / Mai 2020  

La première étape afin d’établir le bon diagnostic chez un patient souffrant de céphalées consiste à faire la distinction entre les deux grandes catégories de céphalées, à savoir les céphalées primaires ou idiopathiques (environ 80% des cas, dont les principales sont les migraines, les céphalées de tension et les céphalées en grappe) et les céphalées secondaires ou symptomatiques (20% de tous les cas). Le premier groupe est classifié en fonction de la symptomatologie clinique, le deuxième en fonction de l’étiologie. Les céphalées dangereuses font partie du groupe des céphalées symptomatiques.  

L’important dans l’identification (rapide) des maux de tête dangereux est moins l’intensité du mal de tête ou l’apparition de symptômes associés (p. ex. vomissements) que les antécédents médicaux (p. ex. anamnèse tumorale, anticoagulation orale lors d’un traumatisme, fièvre, etc.), le schéma temporel (céphalées suraiguës ou persistantes) et la nature des symptômes associés (déficits neurologiques focaux; doit faire l’objet de questions spécifiques!) qui évoquent une céphalée dangereuse. Il faut y penser et poser des questions ciblées (examen clinique) afin de les écarter.  Les techniques de diagnostic (p. ex. l’imagerie ou l’analyse du LCR) doivent être utilisées de manière ciblée en fonction du tableau clinique: la méningite ou l’artérite à cellules géantes ne sont pas visibles sur l’image IRM standard, en revanche, si l’état de conscience fluctue et que l’on suspecte une méningite, l’imagerie est obligatoire avant la ponction lombaire.    

Exemple de céphalées symptomatiques    

1. Troubles circulatoires   
artériels: 

• Hémorragie cérébrale (hémorragie sous-arachnoïdienne, hématome sous-dural) 
• Inflammation des vaisseaux (artérite temporale) • Dissection vasculaire 
• Urgence hypertensive (crise, prééclampsie, éclampsie)  

veineux: 

• Thrombose veineuse cérébrale  


2. Trouble de la circulation du liquide céphalorachidien 

• Hypotension intracrânienne • Hypertension intracrânienne (hydrocéphalie)  


3. Inflammations  

• intracrâniennes: méningite, abcès cérébral 
• crâniennes: sinusite, otite, pulpite 
• systémique: endocardite, pneumonie  


4. Traumatisme crânio-cérébral 

5. Masse visible 

• Tumeur cérébrale (primaire, métastases) 
• Hématome épidural / sous-dural  


6. Substances toxiques • Médicaments 

• Drogue (notamment cocaïne, spray nasal décongestionnant)    

7. Métabolisme  

• Hypoxie, hyperthyroïdie, hypoglycémie, dialyse 

Stallmach M / Mai 2020 

Les douleurs faciales ont des origines très diverses: il peut s’agir de céphalées touchant tout particulièrement le visage, comme les céphalées en grappe, mais aussi d’une migraine avec irradiation de la douleur au niveau du visage, d’une névralgie du trijumeau ou d’autres douleurs faciales plus rares. La douleur peut également irradier depuis les structures voisines comme les sinus, les dents, les yeux, l’articulation de la mâchoire, voire même du rachis cervical.  

Si les douleurs surviennent pour la première fois et s’accompagnent d’une tuméfaction et d’une rougeur au niveau d’un œil et/ou de troubles visuels, une consultation en urgence est indispensable car il s’agit alors d’une maladie inflammatoire potentiellement dangereuse devant être prise en charge le plus rapidement possible.  

Si vous souffrez de douleurs lancinantes de courte durée au niveau du visage, se manifestant de manière répétée au même endroit et pouvant être déclenchées par un contact ou le fait de mastiquer, il s’agit très probablement d’une névralgie du trijumeau. Un traitement spécifique sera nécessaire, car les analgésiques habituels sont inefficaces. Il en est de même pour les céphalées en grappe, qui se caractérisent par des douleurs sévères, unilatérales, périorbitaires, survenant de manière récidivante tous les jours et s’accompagnant de larmoiement, d’écoulement ou obstruction nasale, de rougeur de l’œil, de ptose de la paupière ou encore d’agitation. Dans les deux cas, une évaluation neurologique est indiquée.  

En cas de douleurs au niveau mandibulaire ou dentaire, vous consulterez vraisemblablement votre dentiste en premier lieu. Si ce dernier ne constate aucune cause évidente à l’examen dentaire ni sur les radiographies, n’insistez pas pour qu’il procède à une extraction dentaire. Les douleurs faciales persistantes idiopathiques et la névralgie du trijumeau peuvent parfaitement simuler des douleurs dentaires, et entraînent souvent l’extraction de plusieurs dents saines sans que cela ne procure aucune amélioration.  

 Andrée C / Mai 2020  

Les céphalées sont largement répandues. Elles touchent en effet, près de 60% des Suisses. Elles sont le plus souvent bénignes et disparaissent d’elles-mêmes et/ou peuvent être traitées à l’aide de médicaments antidouleur en vente libre. Une consultation médicale n’est généralement pas nécessaire.  

Mais les maux de tête peuvent aussi être violents tant et si bien que le patient se demande s’ils ne cachent pas une maladie grave.   

Signes d’alarme…
… nécessitant une consultation médicale.   

Dans 5% des cas environ, les céphalées sont le symptôme d’une autre maladie parfois très grave. La Société américaine des céphalées a défini cinq signes d’alarme sous l’acronyme SNOOP devant vous amener à consulter un médecin.  

En cas de signes d’alarme suivants, une consultation médicale s’impose.  

• S pour symptômes systémiques: les céphalées s’accompagnent d’autres symptômes qui touchent l’ensemble du corps, comme une fièvre élevée.  
• N pour symptômes neurologiques: parallèlement aux douleurs, le patient constate des troubles tels que des vertiges, une confusion, des troubles de la conscience, des troubles visuels, une asthénie, l’engourdissement des extrémités ou l’incapacité de parler. En revanche, une aura qui précède parfois la survenue d’une crise de migraine ne constitue pas un signe d’alarme. L’aura peut également entraîner des phénomènes neurologiques comme des troubles visuels. En règle générale, elle ne dure que peu de temps et disparaît lorsque les maux de tête apparaissent.  
• O pour Onset (en français: survenue): le mal de tête explosif qui survient brutalement, comme si le patient avait reçu un coup sur la tête. Cette forme est également appelée céphalées «en coup de tonnerre». La douleur atteint son pic d’intensité en l’espace d’une minute, et de manière si violente que les médecins parlent de «céphalées en coup de tonnerre». Cela peut être le signe d’une hémorragie pouvant s’avérer fatale. Le patient doit alors être transporté immédiatement à l’hôpital.  
• O pour Older Age of Onset (âge avancé lors de la survenue des céphalées: les personnes de plus de 50 ans présentant pour la première fois de fortes céphalées doivent consulter un médecin afin d’identifier l’origine du trouble. Chez les personnes âgées le risque de maladies sous-jacentes qui se manifestent de manière primaire par des maux de tête, comme les AVC, est supérieur.  
• P pour Pattern Change (changement du type de céphalée): les personnes migraineuses ou souffrant de céphalées de tension fréquentes peuvent également présenter une céphalée secondaire indiquant une maladie grave. Les formes de maux de tête s’écartant du modèle de douleur typique doivent par conséquent être prises au sérieux et faire l’objet d’un examen.  

Quand faut-il consulter en urgence en cas de céphalées?  
En cas céphalées d’intensité extrême qui augmente brutalement en l’espace de quelques secondes, s’accompagnant de raideur de la nuque, fièvre élevée (en cas de méningite), crise épileptique ou de symptômes neurologiques aigus (p. ex. paralysie), la prudence est de mise.  Cela n’indique pas nécessairement une maladie grave mais il se peut que la cause de ces troubles doive être contrôlée rapidement, auquel cas il faut se rendre aux urgences le plus vite possible. La crainte de nombreux patients souffrant de céphalées est qu’une tumeur cérébrale soit à l’origine de leurs maux de tête. Cette crainte est le plus souvent infondée. Les céphalées dues à des tumeurs cérébrales sont le seul ou le premier symptôme dans moins de 0,1% des cas.  

Quand faut-il consulter son médecin traitant? 
 Il est généralement le premier interlocuteur.  Même si la plupart du temps, les céphalées ne représentent pas une urgence, il est conseillé de consulter son médecin en cas de céphalées récurrentes et occasionnant une gêne. Il arrive qu’en cas de consommation prolongées, certains médicaments entraînent des céphalées. Le suivi médical n’est toutefois pas sans poser quelques difficultés. Il n’existe en effet pas de test de laboratoire pour les céphalées les plus fréquentes et bien souvent le médecin manque de temps. À cela s’ajoute que l’examen médical du système nerveux (statut neurologique) permet uniquement d’exclure certaines maladies.  Les antécédents médicaux (anamnèse), la connaissance du mode de manifestation et de l’évolution des céphalées ne permettent pas d’établir à eux seuls une classification correcte et de déterminer l’indication du traitement. La description précise sur la base de notes ou d’un calendrier des céphalées détaillé par le patient constituent la base d’un traitement adapté.  

Quand faut-il consulter un neurologue?  
Les patients ne se sentent pas toujours parfaitement pris en charge par leur médecin de famille. Ils peuvent alors consulter un spécialiste si après concertation avec leur médecin traitant, des examens complémentaires sont nécessaires. En outre, certains médicaments (p. ex. donnés en prophylaxie) ne sont remboursés par les caisses d’assurance maladie qu’après consultation d’un neurologue.  En cas d’incertitude sur le médecin à consulter, la hotline Migraine Action 061 423 10 80 (Mar - Jeu 9 h 00 - 12 h 00) se tient à votre disposition. 

Flügel D / Mai 2020   

I: Céphalées primaires  

1. Migraines 
2. Céphalées de tension 
3. Céphalées trigémino-autonomiques 
4. Autres céphalées primaires  

II: Céphalées secondaires 

1. Céphalées causées par une blessure ou un traumatisme crânien et/ou du rachis cervical 
2. Céphalées causées par un trouble vasculaire cérébral et/ou cervical 
3. Céphalées causées par une anomalie intracrânienne non vasculaire 8. Céphalées causées par une substance ou un sevrage 
4. Céphalées causées par une infection 
5. Céphalées causées par un trouble de l’homéostasie 
6. Céphalées ou douleurs faciales dues à des affections du crâne, du cou, des yeux, des oreilles, du nez, des sinus, des dents, de la bouche ou d’autres structures du visage ou du crâne 
7. Céphalées causées par des troubles psychiatriques  

III: Neuropathies et douleurs faciales  

1. Lésions douloureuses des nerfs crâniens et autres douleurs faciales 
2.  Autres céphalées   

Voir également: 

• The International Classification of Headache Disorders. 
  Cephalalgia. 2018; 38 (3rd edition): 1-211  
• IHS Classification ICHD-3
  IHS Classification ICHD-3

Koch J W / Mai 2020  

La migraine est bien plus qu’un simple mal de tête. C’est une affection neurologique complexe dont nous savons encore bien peu de choses. Nous observons une comorbidité supérieure en cas de crises de migraine fréquentes ou de migraines chroniques. Nous entendons par comorbidité les maladies concomitantes existant en plus de la maladie primaire diagnostiquée.   

Certaines maladies concomitantes se retrouvent plus fréquemment en cas de migraine. Il s’agit notamment des maladies psychiatriques telles que la dépression, les troubles anxieux ou les troubles du sommeil. Les symptômes psychiques sont quant à eux typiques des crises de migraine et surviennent avant les céphalées. Les affections douloureuses qui viennent s’ajouter à la migraine comme la fibromyalgie empirent son évolution.  

Le système digestif et la migraine s’influencent mutuellement via le système nerveux végétatif et le système sanguin. Les affections inflammatoires de l’intestin comme la maladie de Crohn sont plus fréquentes chez les patients migraineux. Cela est également vrai pour les maladies cardiovasculaires et respiratoires comme l’asthme en cas de migraine chronique. Les vertiges peuvent être une manifestation de la migraine comme une maladie concomitante à part entière.  

La neige visuelle (appelée visual snow en anglais) est un phénomène relativement récent associé à la migraine ne devant toutefois pas être confondu avec une aura. Ce trouble visuel souvent comparé à un voile neigeux semblable à celui produit par une télévision à tube cathodique mal réglée, est un phénomène persistant qui ne répond actuellement à aucun médicament. Le cerveau ne parvient plus à traiter correctement les stimuli visuels qu’il reçoit.  

En cas de neige visuelle, de migraine et autres maladies concomitantes comme les acouphènes ou des troubles anxieux, il semblerait que nous soyons en présence d’une hyperexcitabilité du cerveau qui ne parvient plus à traiter les stimuli sensoriels normaux (hyperexcitabilités corticale). En cas de crise de migraine, les stimuli habituellement indolores comme la lumière, les bruits ou les odeurs deviennent insupportables. La migraine et les maladies concomitantes évoquées pourraient se renforcer mutuellement comme dans un cercle vicieux et entraîner une chronicité des troubles généraux.  

Les liens entre la migraine et les maladies concomitantes sont encore mal connus, les conséquences sur le traitement de la migraine sont toutefois évidentes. Les maladies concomitantes doivent être identifiées comme telles et prises en compte dans le choix du traitement. Un traitement optimal cible tous les mécanismes pouvant contribuer à l’entretien de la migraine. Dans les cas complexes, le succès du traitement ne doit donc pas être uniquement mesuré à l’aulne du nombre de jours de céphalées.   

La migraine est bien plus qu’un simple mal de tête. 

Bärlocher D / Mai 2020  

C’est bien souvent au moment où la qualité de vie se détériore que l’on prend conscience de sa valeur. Des crises de migraine régulières et de plus en plus fréquentes peuvent être à l’origine de cette détérioration: vous réalisez alors que votre qualité de vie a diminué. Mais quelles sont les répercussions possibles?  

La migraine nous touche directement: les effets se font ressentir sur la tête et le corps. La douleur altère la qualité de vie jusqu’à ce que l’on trouve un remède efficace. Un médicament dont l’efficacité est rapide et durable par exemple et qui est bien toléré est déjà synonyme de qualité de vie élevée. Vous vous sentez revivre et pouvez reprendre vos activités.  

La migraine est stigmatisante car les patients migraineux sont tout aussi performants que les autres, toutefois pas de manière continue. Les crises fréquentes et imprévisibles ne permettent pas une disponibilité fiable tant sur le plan professionnel que privé. Le repli social diminue encore davantage la qualité de vie.  

La migraine constitue une menace dans différents domaines importants de notre vie: le travail et donc le revenu, la carrière professionnelle, les relations (avec le partenaire, les proches ou les collègues), elle peut altérer l’estime de soi, les projets d’avenir, les rêves et espérances. Les céphalées chroniques et violentes peuvent devenir un véritable calvaire:  

certaines personnes souffrent en effet de crises de migraine sévères à intervalles très rapprochés. S’il leur faut prendre des médicaments contre la douleur 8 à 10 jours par mois, leur qualité de vie s’en trouve très fortement altérée. C’est à ce moment au plus tard qu’il est conseillé de consulter un neurologue afin d’envisager un traitement médicamenteux de fond.  

Que pouvez-vous faire d’autre? 

Approfondissez vos connaissances sur les céphalées grâce aux articles figurant sur notre site. Vous avez en outre peut-être besoin d’un coaching? Une psychothérapie pour la gestion de la douleur peut vous ouvrir de nouveaux horizons. 

 Meienberg O / Mai 2020  

Les céphalées, qu’elles soient diffuses ou localisées au niveau de certaines parties du crâne, peuvent avoir de nombreuses causes. Celles-ci peuvent être banales, comme les séquelles d’un abus d’alcool après une nuit blanche, ou au contraire graves, par exemple une hémorragie cérébrale.  

Dans le premier cas, la cause est évidente et peut être traitée facilement si nécessaire. Il n’y a pas lieu de s’inquiéter.  

En revanche, s’il s’agit d’un premier épisode de céphalées, ou de céphalées différentes de celles que vous connaissez, de céphalées violentes accompagnées d’autres symptômes, tels que de la fièvre, des vomissements, une parésie, etc., une consultation médicale est indispensable afin de déterminer l’origine. En cas de céphalées inhabituelles, avec aggravation rapide ou détérioration de l’état général, une hospitalisation en urgence peut être nécessaire, afin de s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une méningite ou d’une hémorragie par rupture d’anévrisme.  

La classification international des céphalées constitue un outil de diagnostic très utile pour le médecin: ichd-3.org Toutes les formes et causes de céphalées importantes y sont définies de manière détaillées.  

On distingue trois groupes principaux:  

• Les céphalées primaires (= pas d’autres causes), les principales formes sont les migraines, les céphalées de tension, les céphalées en grappe  
• Les céphalées secondaires (= provoquées par une autre maladie)  
• Les neuropathies et douleurs faciales  

Selon le type de céphalées ou la cause suspectée sur la base d’un entretien approfondi avec le patient, le médecin procédera à des examens complémentaires de clarification. Cela inclut notamment la vitesse de sédimentation sanguine et une IRM. Une fois le diagnostic établi, des traitements ciblés sont mis en place.  

Iff T. Mai 2020  

Mesures générales  Chez l’enfant aussi, une anamnèse complète ainsi qu’un examen général et neurologique constituent les principaux éléments du diagnostic. Dans la troisième Classification internationale des céphalées, les critères diagnostiques des céphalées ont également été adaptés aux enfants. La majorité des enfants souffrent soit de migraines, soit de céphalées de tension, soit de formes hybrides des deux. La migraine avec aura survient rarement chez l’enfant en âge de scolarisation et se développe généralement à l’adolescence. Une prédisposition familiale forte joue ici aussi un rôle plus important que dans la migraine simple.  

Des procédés d’imagerie ne sont indiqués que si l’anamnèse est inhabituelle pour des céphalées primaires et comporte des éléments indicateurs de céphalées «dangereuses» (sous forme de signes d’alarme) et/ou si l’examen neurologique présente des anomalies. Une bonne information des parents peut écarter leurs craintes d’une tumeur cérébrale en cas de céphalées primaires.
Il est important de tenir un journal des maux de tête, avec calendrier des cycles menstruels pour les adolescentes, afin de permettre un diagnostic et une surveillance du traitement fiables.   

Les mesures «préventives» au quotidien visant à éviter la survenue de céphalées sont utiles, tout particulièrement dans l’enfance: veiller à des repas réguliers (de manière ciblée également avant une d’activité sportive), à ce que l’enfant boive suffisamment, éviter la consommation régulière de boissons caféinées (Coca-Cola, Red Bull, thé glacé) et veiller à une durée de sommeil suffisante. Il faut également s’assurer que l’enfant n’est pas en situation de surcharge en raison de difficultés scolaires ou inversement d’un manque de stimulation à l’école ou en raison d’un trop grand nombre d’activités de loisirs. Par expérience, une activité sportive d’endurance hebdomadaire à l’adolescence peut s’avérer salutaire dans le traitement des céphalées.    

Recommandations de traitement  

Chez l’enfant et l’adolescent, le traitement doit également tenir compte des différentes formes de céphalées et de l’impact sur la qualité de vie que cela entraîne à l’école et dans les loisirs.    

1. Traitement aigu de la migraine  

Chez les enfants d’âge préscolaire ou en début de scolarité, le simple fait de dormir suffit bien souvent à faire passer une brève crise de migraine sans avoir à recourir à des médicaments. Chez les enfants plus âgés et les adolescents, outre une position de ménagement et d’évitement des facteurs déclencheurs, la prise de médicaments d’urgence est souvent nécessaire en cas de crises prolongée (>1/2h ou 1h) et/ou sévères, et doit être initiée le plus tôt possible lors de la crise.

Analgésiques/AINS : 

Triptans:   
Chez les adolescents de plus de 12 ans dont la réponse à ces analgésiques est insuffisante en dépit d’un traitement de crise précoce à une posologie suffisante, la seule formulation de triptan autorisée en Suisse est le sumatriptan (Imigran®)10 ou 20 mg en spray nasal.       
 

D’autres triptans (almotriptan, zolmitriptan nasal et rizatriptan) ont également révélé une efficacité significative à partir de 12 ans.    

Antiémétiques: (administrés en cas de nausée dues à des médicaments d’urgence)          

2. Prophylaxie de la migraine à long terme 

Rarement indiquée: si le traitement de crise est inefficace et/ou si les crises sont fréquentes (3 à 4 crises modérées à sévères avec absences à l’école/aux activités de loisir par mois), à plusieurs reprises durant l’adolescence.  

Fréquemment utilisé en raison d’un bon profil d’efficacité et de tolérance malgré un faible niveau de preuve:         

Selon les données disponibles, les médicaments suivants offrent une bonne efficacité:       

La prophylaxie à long terme doit être évaluée pendant au moins 1 à 2 mois concernant son efficacité (doit comme le traitement des crises entraîner une amélioration de plus de 50% en raison de l'effet placebo élevé dans l’enfance!) En cas de recours trop fréquent aux médicaments d’urgence (>10 jours/mois de traitement pendant >3 mois) des céphalées induites par une surconsommation de médicaments ont été rarement observées chez les enfants et occasionnellement chez les adolescents. Chez les adolescents post-pubères présentant une fréquence élevée de migraines (≥ 8 jours par mois) avec une gêne significative et une absence d’amélioration avec ≥ 2 des médicaments prophylactiques précités, une thérapie prophylactique à base d’anticorps monoclonaux anti-CGRP peut également être envisagée selon les dernières recommandations de l’American Headache Society. Le patient doit alors être référé à un centre/cabinet ayant une expérience des céphalées chez l’enfant et l’adolescent.    

3. La migraine chez l’adolescente
Il faut envisager la possibilité d’une migraine menstruelle. Un traitement hormonal peut être prescrit par un spécialiste des céphalées ou un gynécologue endocrinologue spécialisé.  

4. Céphalées de tension  
Chez de nombreux enfants, il faudrait agir en priorité sur les causes à l’origine de la «tension» (il s’agit le plus souvent de situations familiales ou scolaires difficiles) et les corriger autant que possible afin d’améliorer les céphalées. Cela peut toutefois parfois être compliqué. C’est pourquoi la mise en place de mesures visant à réduire la tension est essentielle: chez les enfants, il suffit souvent d’un rythme de vie régulier avec un sommeil suffisant et une activité physique en extérieur régulière pour améliorer la situation. Les antidouleurs en cas de crise de migraine ne devraient être utilisés qu’avec parcimonie et uniquement en cas de douleur d’intensité au moins de niveau modéré. Des méthodes de décontraction, comme p. ex. un entraînement autogène, la méthode de relaxation de Jacobson, des méthodes de biofeedback, une thérapie comportementale ainsi que des mesures de médecine complémentaire telles que l’acupuncture peuvent avoir un effet bénéfique sur les céphalées, même si, pour la plupart de ces méthodes, on manque encore de données probantes concernant leur efficacité chez les enfants. Le magnésium peut également être utilisé à dosages équivalents à ceux pour la migraine, bien peu d’études aient à ce jour été réalisées sur ce sujet.  

5. Céphalées chroniques et chroniques quotidiennes 
Ces types de céphalées dont la cause reste souvent mal définie et survenant en particulier chez les adolescents, sont généralement difficiles à traiter et nécessitent par expérience une prise en charge par un spécialiste des céphalées. Chez l’adolescent, des céphalées chroniques peuvent cacher une dépression, en particulier lorsqu’elles sont associées à des absences scolaires importantes. 

Merki G S / Mai 2020  

La prévalence plus élevée de la migraine et des céphalées (3:1) de tension (5:4) chez les femmes est bien connue. Concernant les céphalées de tension, la prévalence chez les femmes est davantage attribuée à divers facteurs psychologiques et psychosociaux liés au sexe et aux différences comportementales. Pour ce qui est des migraines, plusieurs observations corroborent l’hypothèse selon laquelle les hormones seraient impliquées. Les crises migraineuses chez la femme commencent bien souvent au moment de la puberté et deviennent plus fréquentes au fil de l’existence avant de s’améliorer avec la ménopause. Plus de 75% des crises migraineuses chez la femme sont associées au cycle menstruel. Cela est dû à la chute du taux hormonal en fin de cycle et à la libération de prostaglandine au moment des règles. Les œstrogènes ont ici une influence supérieure aux progestatifs. Pendant la grossesse, le taux hormonal est stable. Cela explique probablement pourquoi les crises migraineuses s’améliorent chez bon nombre de femmes, notamment à partir de la 17e semaine de grossesse. Des hormones sont également utilisées à des fins thérapeutiques, notamment en tant de contraception, comme thérapie hormonale en cas d’endométriose, de cancer du sein, pour réguler le cycle ou comme inhibition de la nidation. Ces hormones peuvent également déclencher une migraine, améliorer ou influencer négativement l’évolution d’une migraine existante. La migraine est souvent associée à la survenue fréquente d’autres maladies comme l’endométriose ou la dysménorrhée. Les dépressions sont également fréquentes.  

Migraine cataméniale   
On distingue les migraines cataméniales (également appelés migraines menstruelles) des migraines purement cataméniales. Par définition, les crises migraineuses surviennent lors des trois premiers jours des règles ou 2 jours avant dans au moins 2 cycles sur 3. Les femmes souffrant de migraine menstruelle ont également des crises à d’autres moments du cycle. Les migraines purement cataméniales, à savoir survenant exclusivement dans les jours qui précèdent la menstruation, sont très rares.  Les crises de migraines cataméniales provoquent des douleurs plus fortes que les autres crises, durent plus longtemps et répondent moins bien à la médication d’urgence classique. La douleur ressentie par les des patientes est donc souvent redoutable.  Il s’agit le plus souvent d’une migraine sans aura, à savoir sans symptômes neurologiques transitoires, tels que des troubles visuels, dysesthésie, troubles de la parole et plus rarement, parésie.  Le diagnostic est établi au moyen d’un calendrier des règles et des céphalées devant être tenu pendant plus de 3 cycles.      

Le syndrome prémenstruel (SPM)  
Il est important de distinguer les céphalées survenant lors du syndrome prémenstruel de la migraine cataméniale, dont certains symptômes sont similaires. Tension au niveau des seins, céphalées, maux de dos, fatigue et ballonnement sont autant de symptômes 
physiques du syndrome prémenstruel (SPM). Sur le plan psychique et émotionnel, le SPM se manifeste notamment par de l’irritabilité, une humeur dépressive, des troubles du sommeil et une certaine apathie. Les céphalées ne sont généralement pas prédominantes et répondent assez bien aux antalgiques.    

Migraine et grossesse  
Au cours du premier trimestre de grossesse, les migraines peuvent s’aggraver. Toutefois, au cours des deuxième et troisième trimestres, les migraines disparaissent chez la majorité des patientes. Ceci est le cas tout particulièrement chez les femmes souffrant de migraines cataméniales. Pendant la période puerpérale, des symptômes de migraine peuvent de nouveau se manifester. Cependant, chez 25% des femmes migraineuses, aucune modification de la fréquence des crises n’est observée au cours de la grossesse. Lorsqu’elles planifient une grossesse, les femmes souffrant de migraines doivent demander conseil à leur médecin concernant les antalgiques qu’elles sont autorisées à prendre à durant les différentes étapes de leur grossesse. Le traitement prophylactique de la migraine devra être modifié avant l’arrêt de la contraception.  
L’amélioration des crises migraineuses durant la grossesse est attribuée aux taux élevés et stables des hormones féminines et le retour des migraines après l’accouchement à la chute des taux hormonaux.  

Migraine et contraception hormonale combinée (CHC) et autres  
Lorsqu’elles interrompent la prise d’hormones avant leurs règles, les femmes prenant un contraceptif combiné ont alors un déficit d’hormones. Cette interruption est encore plus brutale que lors d’un cycle naturel et peut entraîner une migraine qui comme pour les autres MM est très forte, difficile à traiter et dure longtemps.  Ces contraceptifs peuvent, de manière générale, provoquer des migraines, augmenter leur fréquence et, chez les femmes souffrant de migraine sans aura, des auras peuvent survenir. Dans les deux cas, il est conseillé d’interrompre la CHC et de recourir à une autre méthode de contraception. D’une part car la CHC augmente le risque d’accident vasculaire cérébrale chez les femmes souffrant de migraines. À l’âge de 40 ans, ce risque est 2,8 fois plus élevé que chez les femmes sans migraines. Chez les femmes souffrant de migraines avec aura il est même 6 fois plus élevé. La migraine avec aura est par conséquent une contre-indication absolue à la CHC. Les autres facteurs démultipliant ce risque sont l’hypertension, le tabagisme et/ou le surpoids.  
Les femmes souffrant de migraines doivent aborder la question de leur contraception dans le détail avec leur gynécologue. Les stérilets hormonaux peuvent également avoir une incidence négative sur l’évolution des migraines contrairement aux stérilets en cuivre. Plusieurs études menées au cours des dernières années montrent que l’utilisation de l’hormone progestative désogestrel en tant que contraception peut améliorer les migraines cataméniales et non cataméniales. Elle a également un effet favorable sur les migraines n’étant pas de nature hormonale comme les migraines chroniques. Les contraceptifs uniquement à base de progestatifs n’augmentent pas le risque d’accident vasculaire cérébral, ce qui constitue un avantage supplémentaire.  

La migraine en périménopause et post-ménopause
La phase durant laquelle les femmes n’ont plus d’ovulation régulière en raison de leur âge, et n’ont donc plus régulièrement leurs règles, est appelée périménopause. Lorsqu’une femme n’a plus ses règles pendant au moins un an, on considère qu’elle est en post-ménopause. 
Lors de la périménopause, les fluctuations hormonales sont parfois très marquées, entraînant des migraines plus fréquentes. À cela s’ajoute chez certaines femmes, des troubles du sommeil et des ballonnements pouvant être des facteurs déclencheurs de la migraine.  Lors de la postménopause en revanche, les migraines cessent chez bon nombre de femmes chez lesquelles la menstruation était un déclencheur. Comme la maturation des follicules n’intervient plus, le taux d’œstrogènes reste, dans cette période de la vie, à un niveau constamment bas. Il arrive très rarement toutefois que des migraines apparaissent au cours de cette phase de la vie.   

Traitement hormonal de substitution (THS)  
Un traitement hormonal de substitution peut être mis en place lorsque les femmes en périménopause ou post-ménopause présentent des troubles marqués liés au déficit hormonal, comme de l’irritabilité, des insomnies ou des bouffées de chaleur. Ce type de traitement recourt à des médicaments à base d’œstrogènes et de progestatifs sous forme de comprimés, patchs ou gel. Les recommandations actuelles stipulent de recourir à un taux aussi bas que possible et uniquement aussi longtemps que nécessaire car le risque de cancer du sein peut augmenter en cas de traitement prolongé. Afin de réduire au maximum le risque de thrombose, la voie transdermique doit être l’option de première intention. Le THS présente toutefois également des avantages comme la réduction du risque d’ostéoporose (diminution de la densité osseuse) et offre une protection des vaisseaux sanguins contre l’artériosclérose.  
Si les migraines rendent un traitement hormonal de substitution nécessaire, il est préférable de recourir à un traitement par voie transcutanée par patch ou gel où des hormones sont libérées en continu, car de cette manière, le taux d’hormones dans le sang fluctue moins qu’avec la prise de comprimés.  
Une migraine s’atténuant lors de la ménopause peut parfois être réactivée par le traitement hormonal de substitution. Dans ce cas, les avantages et les inconvénients du traitement devront être mis en balance. La sévérité subjective des déficits hormonaux et le risque individuel d’ostéoporose doivent être mis en relation avec la fréquence et la sévérité de la migraine et l’efficacité des traitements non hormonaux précédemment testés. Chez les femmes ne pouvant pas prendre de traitement hormonal, il a été démontré que les antidépresseurs permettaient également de soulager efficacement les symptômes.  

Käseberg C, Emmenegger M / Mai 2020  

Les migraines sont caractérisées par des céphalées pulsatiles survenant sous forme de crises, qui touchent généralement un seul côté de la tête et dont l’intensité augmente avec chaque mouvement physique. Le mal de tête s’accompagne souvent d’autres symptômes tels que la perte d’appétit, des nausées, des vomissements, une hypersensibilité à la lumière (photophobie), au bruit (phonophobie), aux odeurs (osmophobie) et un besoin de calme.   

Bien souvent, des signes annonciateurs, appelés prodromes (irritabilité, euphorie, sautes d’humeur, inappétence ou boulimie, frissons, etc.) précèdent la crise migraineuse de quelques jours.  

Chez 15 à 20% des patients, les céphalées sont précédées par une aura caractérisée par des troubles visuels, sous forme d’anomalies du champ visuel (scotomes scintillants), des troubles de la perception ou de la sensibilité des extrémités (bras). Cette phase apparaît relativement soudainement et disparaît en général moins d’une heure avant le début de la migraine.  

La phase de la douleur s’accompagnant des signes végétatifs énumérés plus haut, varie de quelques heures à trois jours. Durant la phase de récupération, la douleur s’atténue progressivement. Le jour suivant, le patient se sent souvent encore fatigué et manque d’entrain.   

La prévalence de la migraine chez les enfants est quasiment identique chez les garçons et les filles (prévalence de 3 à 7% sur un an). Au moment de la puberté, la prévalence augmente chez les filles, sous l’effet des hormones sexuelles. La prévalence est de 10 à 15% sur un an. La migraine touche plus particulièrement les personnes entre 25 et 45 ans, et les femmes trois fois plus que les hommes.   

En Suisse, près d’un million de personnes souffrent de migraines, d’où l’importance économique majeure de cette pathologie. Les coûts de cette affection sont évalués à 500 millions de francs par an. Alors qu’on estime à environ 100 millions les coûts directement liés à la prise en charge médicale et aux traitements médicamenteux, les coûts indirects résultant de l’incapacité partielle ou totale de travail sont considérables. 

G. Merki / Février 2013

Migraine durant la ménopause
Car il n’a a plus de maturation folliculaire durant la ménopause, les taux œstrogène restent constants à un niveau bas. Cette situation amène chez un bon nombre des patientes migraineuses  une amélioration de leurs souffrances avec une diminution de la fréquence et de l’intensité des crises. En particulier des femmes qui ont souffert auparavant d’une migraine cataméniale, se sentent souvent soulagées d’une manière importante. Il est à considérer comme rare qu’une migraine commence à se manifester dans cette période de la vie.

Traitement  hormonale substitutif (THS)
Dans ce genre de thérapie on utilise des préparations qui contiennent des œstrogènes et des progestatifs  en forme de comprimées, patch ou gel. Des hormones sont indiquées pour le traitement de troubles de la ménopause, comme les « bouffées de chaleur », les troubles du sommeil ou l’irritabilité. Ils peuvent également ralentir une ostéoporose et être utile pour la prévention de l’artériosclérose.

Si un traitement hormonal substitutif doit être introduit pour cause de migraine, une application par voie percutanée comme avec des gels ou patch est à préférer, car le taux du médicament dans le sang reste plus stable durant la journée par rapport à la prise du médicament par voie orale.

L’évolution positive d’une maladie migraineuse en ménopause peut se ré-péjorer sous traitement hormonal substitutif. Dans ces cas, les avantages et désavantages d’un tel traitement sont bien à comparer. Il faut considérer la sévérité subjective des troubles hormonaux et le risque individuel d’ostéoporose d’un côté  et à la fréquence et la sévérité de la migraine ainsi que l’efficacité des traitements non-hormonaux de l’autre côté.

Landmann G / Mai 2020  

Le sevrage des antalgiques de traitement d’urgence est un élément essentiel du traitement. En principe, un sevrage peut être effectué en milieu hospitalier (stationnaire) ou en ambulatoire. Cela vaut également pour les patients présentant des céphalées secondaires liées à une surconsommation de médicaments. Dans certaines situations complexes, une approche multimodale effectuée consécutivement peut s’avérer utile (programme céphalées/ réhabilitation).   

I. Critères du sevrage ambulatoire (analgésiques, AINS/ antirhumatismaux non stéroïdiens et triptans) 

• Premier sevrage - Courte anamnèse (<2 ans) 
• Absence de facteurs de risque psychosociaux ou de comorbidité psychiatrique 
• Absence de sédatif ou d’opioïde dans l’abus Une prise en charge multimodale consécutive peut s’avérer nécessaire. 

 II. Critères et mode de sevrage hospitalier (analgésiques, AINS et triptans)
 Chez les patients qui ne répondent pas aux critères ci-dessus, un sevrage en milieu hospitalier (stationnaire) est nécessaire. La durée d’hospitalisation est d’environ 5 jours. Chez la plupart de ces patients, une réhabilitation stationnaire avec mise en place d’un programme de prise en charge des céphalées multimodal est nécessaire.   

III. Exécution du sevrage d’analgésiques, AINS et triptans  

• Interruption immédiate de tout traitement antalgique d’urgence 
• Prednison 100 mg/j durant 5 jours (Pageler 2008, Rabe 2013)  
• Introduction parallèle  d’un traitement médicamenteux prophylactique 
• Éviter de garder en réserve tout médicament antalgique d’urgence;  si indispensable: choisir une classe médicamenteuse différente et ajouter un antiémétique 
• Calendrier des céphalées   

IV. Exécution du sevrage de substances opiacées  
Le sevrage des opioïdes se distingue de celui décrit ci-dessus et n’est en général pas possible dans un service de neurologie. Il est plus judicieux lors du sevrage d’opiacés, d’envisager une prise en charge dans un service non neurologique spécialisé dans le domaine correspondant (service de traitement de la douleur, d’anesthésiologie ou de psychiatrie/psychothérapie ou service psychosomatique). Dans la plupart des cas, un sevrage stationnaire (de plusieurs semaines) est nécessaire. L’usage régulier de benzodiazépines devrait également être aboli parallèlement. Les patients peuvent ensuite être pris en charge dans un service neurologique.   

V. Thérapie de suivi multimodale/Thérapie multimodale des céphalées 
De manière générale, une thérapie multimodale devrait être envisagée pour tous les patients souffrant de céphalées fréquentes ou chroniques. Le terme «multimodal» ne signifie pas seulement la mise en œuvre de différentes modalités thérapeutiques (voir ci-dessous), mais, gagne en importance dans le cadre du concept du modèle biopsychosocial de la douleur chronique, uniquement lorsque tous les thérapeutes travaillent ensemble de manière intensive. Cette approche inclut une prise en charge à la fois médicale (neurologie), psychosociale (psychologie/psychosomatique/psychiatrie) et physiothérapeutique.  Une réhabilitation stationnaire dans le cadre d’un programme de prise en charge des céphalées multimodal (durée d’env. 3 semaines) est indiquée pour tous les patients devant effectuer un sevrage stationnaire. Un programme de prise en charge des céphalées ambulatoire (clinique de jour pendant 1 à 3 semaines) est recommandé à l’issue du sevrage ambulatoire. Un tel programme est également souvent nécessaire à l’issue du programme de sevrage stationnaire, en complément. Les patients souffrant de céphalées chroniques ou fréquentes sans abus médicamenteux peuvent également bénéficier de programmes multimodaux.   

VI. Indication pour un programme de prise en charge des céphalées multimodal 

• Céphalées fréquentes ou chroniques 
• Stress psychosocial 
• Comorbidités psychiques impliquées 
• Statut après (plusieurs) sevrages, y compris statut de plusieurs séjours hospitaliers (Odyssée)  

VII. Éléments du programme de prise en charge des céphalées multimodal (basé sur des preuves, quelques exemples) 

• Pharmacothérapie (traitement d’urgence, prophylaxie) afin de traiter un syndrome de céphalée primaire 
• Informations médicales telles que la clarification des céphalées et des traitements - Contenus physiothérapeutiques tels que les entraînements aérobie/d’endurance, les programmes d’exercices pour la musculature de la nuque et de la mâchoire, techniques thérapeutiques manuelles 
• Le contenu des thérapies psychologiques telles que les techniques de relaxation (p. ex., la relaxation musculaire progressive selon Jacobson), le biofeedback, la psychothérapie (en cas de comorbidité psychologique), l’éducation/le coaching psychologique (p. ex., les déclencheurs psychologiques), la maîtrise et la gestion de la douleur 
• Les méthodes de médecine complémentaire comme l’acupuncture 
• Le cas échéant, procédures d'intervention (p. ex., nerf grand occipital, ganglion de Gasser), TENS (neurostimulation électrique transcutanée). 

Galli U / Mai 2020 (article basé sur la version précédente de G. Jenzer, 2013)  

Il n’est pas rare que les choses s’améliorent un peu lorsque la cause de la souffrance est enfin identifiée. Plusieurs études montrent que plus de la moitié des patients souffrant de migraines ne connaît pas le nom de ce qui les fait souffrir avant de consulter un spécialiste. Le fait qu’un médecin établisse un diagnostic et mette un nom sur leur maladie leur donne souvent un nouvel élan et un nouvel espoir dans une histoire qui a parfois duré, et leur a souvent gâché la vie, pendant des années, voire des décennies.  

Si vous souffrez de céphalées, vous devez donc consulter un spécialiste des céphalées et exiger un diagnostic médical précis. Le médecin responsable mettra alors en place une thérapie efficace basée sur l’état actuel des connaissances et des compétences. Vous devez par ailleurs savoir que vous êtes vous-même acteur de cette prise en charge. La migraine est une affection physique avec prédisposition est héréditaire. Certaines personnes en souffrent et d’autres sont épargnées. Votre contribution personnelle peut cependant faire la différence.  

Une bonne hygiène de vie implique un rythme régulier, un sommeil suffisant, une activité physique régulière, des plages de relaxation et un bon équilibre, des repas réguliers et légers, éviter les situations stressantes ainsi que la lumière éblouissante susceptible d’activer des régions cérébrales particulièrement sensibles chez les personnes sujettes aux migraines.  

On entend par situations critiques les émotions fortes en tout genre. Il est bien sûr difficile de les éviter systématiquement car elles font partie de la vie. Il est cependant possible d’apprendre à mieux les gérer et de trouver la meilleure manière de réagir en cas de situations difficiles. Une consultation chez votre médecin ou un psychothérapeute spécialisé dans la douleur peut s’avérer utile. Il est également important de suivre le traitement médicamenteux de manière rigoureuse. Le médicament doit être pris à la bonne posologie et au moment opportun. N’hésitez pas poser des questions précises et à évoquer lors de la consultation en toute liberté et de manière critique les avantages et les inconvénients éventuels des mesures mises en place. Car c’est sur la base de votre expérience que le médecin décidera de la suite du traitement.  

Le but premier du traitement médicamenteux est de trouver le bon médicament et la bonne posologie pour traiter vos crises de migraine. On ne parvient pas toujours à atteindre cet objectif qui consiste à soulager efficacement le patient dans toutes les crises de migraine du premier coup et il faut parfois se montrer patient. Cela en vaut cependant la peine, car avec un traitement approprié, les crises sont considérablement raccourcies, la douleur disparaît totalement ou est fortement réduite et la qualité de vie est considérablement améliorée.  

Le deuxième objectif poursuivi est la prévention, à avoir réduire la fréquence des migraines, voire parvenir à les supprimer totalement. Le comportement du patient est ici très important (voir ci-dessus). Un entraînement d’endurance régulier est par exemple aussi efficace qu’une prophylaxie médicamenteuse, à condition d’être effectué de manière régulière. Si un changement de comportement est difficile à mettre en œuvre, certains médicaments de différentes classes peuvent permettre de prévenir les crises. Il est important de savoir que la plupart de ces médicaments préventifs ne sont pas efficaces lorsque la crise est déjà là. En revanche, ils agissent comme un rempart de protection contre les nouvelles crises. Cela nécessite toutefois une prise régulière, à savoir à long terme et de manière prophylactique. Cela pose parfois un problème de motivation car plus le souvenir des crises s’estompe, moins le patient verra la nécessité de prendre le médicament. Cela est d’autant plus vrai en cas d’effets secondaires. Là encore, une relation de confiance avec le médecin est la condition nécessaire pour que le patient accepte un traitement médicamenteux préventif s’il évalue de manière critique les effets positifs procurés par rapport aux effets secondaires acceptables.  

La tenue d’un calendrier des céphalées peut s’avérer utile afin de consigner le résultat de vos efforts. C’est en outre un outil précieux qui permettra au médecin de décider de la suite du traitement.  

Le traitement moderne de la migraine fait partie des acquis médicaux les plus importants des dernières années. Étant donné que les aspects physiques, émotionnels et comportementaux sont tous liés et doivent être pris en compte dans le traitement, une consultation médicale basée sur la confiance, l’implication éventuelle d’autres spécialistes et, surtout, votre coopération sont essentielles. Soyez ouvert lors de ces consultations et cherchez un médecin avec qui cette relation de confiance est possible. 

E. Taub / Févier 2013

Même si la majorité des céphalées sont d’origine bénigne, elles peuvent néanmoins rarement être le symptôme principal d’une lésion cérébrale qui nécessitera un traitement spécifique.

Céphalées aiguës : Si le patient se plaint de céphalées subites qui sont « les pires qu’il n’ait jamais eues dans sa vie », avec ou sans raideur de nuque, crise épileptique ou autres signes d’atteinte neurologique, il doit être emmené en urgence aux urgences d'un hôpital pour y subir un Scanner cérébral (CT-scan), à la recherche d’une hémorragie sous-arachnoïdienne ou cérébrale.

Céphalées subaiguës : Si le patient se plaint de céphalées nouvelles, qui se sont aggravées progressivement sur plusieurs semaines, il devra subir en ambulatoire une imagerie, de préférence une imagerie par résonance magnétique (IRM). Ce type de céphalées peut être provoqué par une hypertension intracrânienne bénigne ou maligne, soit en raison d’une masse ou indirectement en raison de l’hydrocéphalie provoquée par une masse.

Chez une personne âgée, les céphalées subaiguës sont évocatrices d’un hématome sous-dural chronique, tout particulièrement si le patient a subi un traumatisme crânien, même mineur, et/ou s’il suit un traitement d’Aspirine ou d’un autre anticoagulant oral.

Si la nature des céphalées correspond aux critères diagnostiques de céphalées primaires, par exemple de céphalées de tension ou de migraines, il n’est en général pas indiqué de manière urgente de faire une imagerie, sauf s’il existe des doutes quant au diagnostic ou si les caractéristiques des céphalées se sont modifiées.

Par contre l’imagerie est indiquée chez les patients qui présentent des céphalées récentes difficiles à classifier selon les critères diagnostiques. Si l’examen neurologique ne révèle aucune anomalie, il est peu probable qu’une pathologie ne soit révélée par l’imagerie, cependant celle-ci permettra d’empêcher qu’une lésion traitable n’échappe au diagnostic.

Céphalées chroniques
Certains experts sont de l'avis que, même les patients qui présentent des céphalées d'un type favorables, correspondant à l'un des syndrômes de céphalées classiques, devront un jour effectuer une imagerie cérébrale, de préférence un IRM. Dans de rares cas, des lésions cérébrales peuvent ressembler à s'y méprendre aux symptômes des syndrômes classiques de céphalées.

Palla A, Schmidt H, Schaumann-von Stosch R, Sprenger T / Mai 2020  

Les céphalées font partie des troubles les plus fréquemment rencontrés après un traumatisme. Les accidents de la route (24-58%), les chutes (24-45%) et les blessures sportives (3-18%) constituent ici l’essentiel des accidents traumatiques (1,2). La Classification internationale des céphalées répertorie les céphalées aiguës et persistantes après un traumatisme (chapitre 5 de la CIC-3). Le critère de classification principal est la relation dans le temps entre la survenue des céphalées (dans les 7 jours) et le traumatisme. C’est seulement en cas de persistance des céphalées pendant plus de trois mois que l’on parle de céphalées chroniques.   

Selon une étude menée par Stovner et ses collaborateurs (3), des céphalées surviennent de manière aiguë dans 47,4% des cas après un traumatisme crânien léger et dans 43,2% des cas après un traumatisme quelconque ne touchant par la tête. Une nouvelle étude menée par Lucas et ses collaborateurs indiquent que 54% des patients se plaignent de céphalées immédiatement après un traumatisme crânien léger. Après 3 mois, la prévalence augmente pour atteindre 62% et s’élève à 58% après un an (2). Il convient toutefois de noter que les indications de prévalence varient très fortement en matière de céphalées chroniques. Une étude réalisée à Vienne indique une prévalence de 66% des céphalées aiguës posttraumatiques faisant suite à un traumatisme crânien léger. Aucune chronicité n’a ici été observée (4). Dans une autre étude menée au Danemark, 10% des personnes ont déclaré souffrir de céphalées chroniques, à savoir de céphalées post-traumatiques persistant pendant plus de 3 mois après un traumatisme crânien léger (5).   

Il n’existe pas de lien avéré entre l’étendue du traumatisme et l’intensité des céphalées. Les données publiées indiquent davantage la possibilité d’une corrélation négative entre la chronicité des céphalées et l’importance du traumatisme. Selon deux études d’envergure, des blessures à la tête plus légères étaient plus souvent accompagnées d’une chronicité des céphalées (6.7)  

D’un point de vue phénoménologique, les céphalées survenant après un traumatisme ne sont pas homogènes et peuvent présenter des caractéristiques différentes des céphalées primaires. Les migraines et céphalées du type céphalées de tension sont les formes les plus fréquentes (8).   

L’évolution suite à des blessures à la tête doit être contrôlée, c’est à dire que le médecin de famille doit effectuer des contrôles rapprochés (tous les 2 à 3 jours) jusqu’à disparition des symptômes. La consultation d’un spécialiste devra le cas échéant également être envisagée. Il est en outre recommandé aux patients ayant subi des lésions traumatiques légères au cerveau de se faire examiner afin d’exclure toute dangerosité des lésions (bien entendu après avoir exclu à l’aide d’imagerie toute lésion structurelle) et des symptômes. En cas de persistance des céphalées pendant plus de 2 semaines ou de survenue de symptômes d’alarme (p. ex. des troubles neurologiques, crises d’épilepsie, etc.), il est impératif de consulter un neurologue. Celui-ci établira le cas échéant un diagnostic plus approfondi, en particulier en se basant sur l’IRM et la situation psychosociale. Les éventuelles complications, telles que le développement de céphalées suite à une surconsommation de médicaments, doivent être envisagées et exclues le cas échéant, et/ou traitées de manière appropriée (9, 10). En cas de persistance des céphalées, on peut envisager, après avoir exclu des causes pouvant être traitées, des stratégies thérapeutiques prophylactiques médicamenteuses et non médicamenteuses. Étant donné qu’il n’existe pas d’études contrôlées d’envergure sur les céphalées posttraumatiques, les recommandations en la matière reposent sur l’expérience clinique et suivent les directives relatives au type de céphalées primaires proche sur le plan phénotypique. Outre le traitement médicamenteux, on utilise également des approches de physiothérapie passive et active, de médecine physique, générale et sportive ainsi que de psychothérapie de la douleur. En cas d’évolution chronique, l’aspect de la réinsertion professionnelle devrait également être pris en compte.  

Bibliographie  

1. Lucas S, Hoffman JM, Bell KR, Dikmen S. A prospective study of prevalence and characterization of headache following mild traumatic brain injury. Cephalalgia. 2014 Feb; 34(2):93-102.  
2. Kjeldgaard D, Forchhammer H, Teasdale T, Jensen RH. Chronic post-traumatic headache after mild head injury: a descriptive study. Cephalalgia. 2014 Mar; 34(3):191-200.  
3. Stovner LJ, Schrader H, Mickeviciene D, Surkiene D, Sand T. Headache after concussion. European journal of neurology: the official journal of the European Federation of Neurological Societies. 2009 Jan; 16(1):112-20. 
4. Lieba-Samal D, Platzer P, Seidel S, Klaschterka P, Knopf A, Wober C. Characteristics of acute posttraumatic headache following mild head injury. Cephalalgia: an international journal of headache. 2011 Dec; 31(16):1618-26.  
5. Zeeberg P, Olesen J, Jensen R. Efficacy of multidisciplinary treatment in a tertiary referral headache centre. Cephalalgia. 2005 Dec; 25(12):1159-67.  
6. Nampiaparampil DE. Prevalence of chronic pain after traumatic brain injury: a systematic review. JAMA. 2008 Aug 13; 300(6):711-9. 
7. Lenaerts ME. Post-traumatic headache: from classification challenges to biological underpinnings. Cephalalgia: an international journal of headache. 2008 Jul;28 Suppl 1:125.  
8. Ashina H, Porreca F, Anderson T, Amin FM, Ashina M, Schytz HW, Dodick DW. Posttraumatic headache: epidemiology and pathophysiological insights. Nat Rev Neurol. 2019 Oct; 15(10):607-617. 
9. Stosch RS, Schmidt H, Sandor P. Posttraumatic headache-IHS chapter 5. Cephalalgia : an international journal of headache. 2008 Aug; 28(8):908-9. 
10. Olsesen J. Response to letter: comment by Schaumann et al. Cephalalgia: an international journal of headache. 2008 Aug; 28(8):909. 

B. Nater, T. Sprenger, P. Sandor / Février 2013

Ce qu'on appelle céphalées de tension font partie, de même que les migraines, des céphalées primaires, c'est à dire qu'elles n'ont aucune cause identifiable. Bien qu'elles soient plus fréquentes que les migraines, il existe moins d'études à ce sujet. Elles ont longtemps été considérées comme une souffrance purement psychologique, raison pour laquelle elles ont été désignées par divers termes, tels que céphalées de tension nerveuse, psychogènes, de spasmes musculaires ou psycho-myogènes.

Les céphalées de tension épisodiques de fréquence peu élevée ne perturbent généralement que peu la vie des patients. Les céphalées de tension fréquentes ou chroniques sont au contraire bien plus difficiles à supporter et affectent la qualité de vie.

La douleur n'est généralement pas pulsatile. Elle est décrite comme une lourdeur ou une pression, et est généralement bilatérale. Elle est moins forte que dans le cas de céphalées de type migraines et n'est en principe pas accentuée par une activité physique. Des nausées et des vomissements n'en sont pas caractéristiques. Ces différences caractéristiques permettent de distinguer les migraines des céphalées de tension, les patients souffrant de migraine souffrant généralement aussi de crises de céphalées de tension.

En particulier dans le cas de céphalées de tension, il est nécessaire de rechercher d'autres causes de ces céphalées. Les mécanismes d'apparition des céphalées de tension sont encore peu expliqués. Des études ont montré qu'on observe une tension musculaire partiellement augmentée et, dans la forme chronique, une plus grande sensibilité du système nerveux central. Contrairement aux migraines, il existe peu de nouveaux médicaments. Le traitement des céphalées de tension sera traité dans un autre chapitre.

A. Palla /Février 2013

Les vertiges sont, après les douleurs dorsales et les céphalées, le troisième symptôme le plus fréquent dont se plaignent les patients dans un cabinet médical. Il n'est donc pas étonnant que les vertiges soient souvent accompagnés de céphalées. D'un point de vue purement statistique, la survenue simultanée purement par hasard des deux affections concerne environ 1% de la population. Si l'on interroge les patients souffrant de céphalées de type migraines pour savoir s'ils ressentent également des vertiges, il est intéressant en effet de constater qu'il s'agit ici plus que d'un hasard. Les vertiges semblent effectivement être un symptôme de la migraine. Considérant cette hypothèse, le médecin peut poser le diagnostic de ce qu'on appelle la migraine vestibulaire.

Les symptômes de vertiges dans un contexte de migraine vestibulaire peuvent se présenter de manières très diverses. Ils peuvent comprendre une sensation de rotation, de vacillement, de basculement jusqu'à une sensation d'élévation ou encore seulement un sentiment d'insécurité en station debout et pendant la marche. Ce qu'il faut retenir est que les symptômes ressentis sont toujours décrits comme une perturbation de l'équilibre. En d'autre mots, s'il y a présence de vertiges dus à une hypotension artérielle (aussi appelée vertiges orthostatiques), le diagnostic d'une migraine vestibulaire ne peut être envisagé. Il est également essentiel de remarquer que, malgré ce que le nom peut laisser entendre, souvent la migraine vestibulaire ne s'accompagne pas de céphalées et peut être de durée bien plus courte (quelques secondes) ou bien plus longue (plusieurs jours à plusieurs semaines) qu'une crise de migraine caractéristique.

Étant donné que la migraine vestibulaire peut se révéler de manières très variables, le diagnostic est souvent difficile à établir. Il peut alors être utile d'interroger le patient de manière ciblée sur les caractéristique suivantes :
1) il doit y avoir eu au moins deux crises de vertiges ;
2) le patient doit souffrir de migraine actuellement ou au moins dans le passé ;
3) au moins une crise de vertiges doit être accompagnée de symptômes caractéristiques de la migraine (par ex. céphalées, sensibilité à la lumière ou au bruit, scotome scintillant).
Si même après avoir interrogé le patient concernant ces caractéristiques il n'est pas possible d'établir le diagnostic de manière certaine et si d'autres causes des vertiges ont été exclues, on peut tenter de manière pragmatique un essai de traitement. On mettra alors en œuvre des substances dont l'efficacité
est avérée pour le traitement d'urgence et prophylactique des céphalées de type migraines

Biethahn S, Sandor S, Sprenger T / Mai 2020
 

Non.

Le FOP (= foramen ovale perméable - patent foramen ovale POF en anglais) est une
fermeture incomplète de la paroi entre les deux oreillettes du cœur. La fermeture complète
intervient normalement à la naissance. Chez près d’un quart de la population cette fermeture
est absente ou incomplète créant un passage entre le cœur droit et le cœur gauche, à savoir
entre la circulation corporelle et pulmonaire. Alors que normalement le sang en provenance
du corps est filtré par les capillaires des poumons, avant d’être dirigé vers le cerveau, en cas
de FOP, une petite quantité de sang «non filtré» prend un raccourci et passe directement
dans le cerveau. Chez les plongeurs, ceci peut permettre le passage «non filtré» de petites
bulles d’air dans la circulation cérébrale et provoquer ainsi divers troubles, notamment
neurologiques.

Plusieurs cas anecdotiques ont été rapportés chez des plongeurs souffrant de migraines
avec aura qui ont constaté la disparition de leurs migraines après la fermeture du FOP par
chirurgie cardiaque. Cette observation et d’autres indications ont ouvert le débat sur la
possibilité de traiter les migraines avec aura par chirurgie et conduit certains chirurgiens à
pratiquer cette intervention. Plusieurs études ont alors été publiées sur l’efficacité de la
fermeture du FOP en cas de migraine. Les résultats d’études d’envergure dont nous
disposons actuellement sont négatifs (à savoir que la fermeture du FOP ne procure pas
d’amélioration des crises de migraine) ou n’indiquent qu’une légère amélioration. Reste à
savoir si le traitement est approprié pour les patients souffrant de migraines fréquentes avec
aura et n’ayant pas répondu à plusieurs autres thérapies. Il convient par ailleurs de
considérer que même une petite intervention comme la fermeture du FOP présente malgré
tout certains risques.

Par conséquent, nous ne pouvons pas formuler de recommandation globale à l’heure
actuelle, en faveur de la fermeture chirurgicale du FOP en traitement de la migraine.

Biethahn S, Sandor P / Mai 2020
 

Les triptans sont sur le marché depuis plus de 15 ans et sont utilisés dans le traitement aigu
des crises migraineuses. Ils se sont avérés hautement efficaces dans le traitement de la
migraine. Ils se sont avérés hautement efficaces dans le traitement de la migraine. Les
crises qui auparavant pouvaient durer des jours, peuvent généralement être contrôlées en
l’espace de quelques heures et de nombreux patients ont retrouvé une grande partie de leur
qualité de vie grâce à cette classe de médicaments. Les triptans sont efficaces en cas de
migraine, de céphalées en grappe et de quelques autres formes rares de céphalées, ils sont
en revanche inefficaces en cas de véritables céphalées de tension.
 

Il existe plusieurs types de triptans qui se différencient essentiellement dans leur rapidité
d’action, leur durée d’efficacité et leur forme galénique (comprimés, comprimés
orodispersibles, spray nasal, piqûres). Ceci est pris en compte lors du choix d’un triptan
selon le type de migraine du patient. Il arrive parfois qu’un triptan n’ait pas l’effet escompté. Il
est malgré tout conseillé d’en essayer un deuxième, un troisième voire un quatrième.
 

Certains patients présentent des effets secondaires désagréables mais sans danger comme
par exemple une sensation d’oppression au niveau du thorax. Dans l’ensemble, toutefois,
plusieurs années d’expérience clinique ont montré que les triptans étaient une classe de
médicaments très efficace et bien tolérée. Ils sont cependant contre-indiqués chez les
patients ayant présenté un infarctus ou un accident vasculaire cérébral, ou souffrant de
maladie cardiovasculaire. Il est également important de noter qu’une prise trop fréquente de
triptans (plus de huit jours par mois) est associée à un risque accru de développer des maux
de tête liés à une surconsommation de médicaments

Schmidt H, Emmenegger M, Schaumann R , S. Biethahn S / Mai 2020
 

Principe: Diagnostic et traitement avant l’incapacité de travail.
Incapacité de travail dans le cadre d’une prise en charge par le médecin de famille:

1. Incapacité de courte durée, avec ou sans certificat médical, au maximum 5 jours par an.
2. Pas de prescription d’une incapacité de longue durée en raison de céphalées

Lorsque ceci ne peut pas être respecté, un avis neurologique est indiqué:

1. Diagnostic, en particulier exclusion de céphalées sur abus médicamenteux
2. Initiation/optimisation du traitement de crise
3. Mise en place d’une prophylaxie
          a. pharmacologique
          b. non-médicamenteuse

Incapacité de travail dans le cadre d’une prise en charge par un neurologue:

1. Incapacité de travail de courte durée avec ou sans certificat médical généralement
   seulement quelques jours par an.
2. Incapacité de longue durée en raison de céphalées primaires uniquement à titre
   exceptionnel avec indication de raison plausible établie par un neurologue spécialisé.
3. En cas de céphalées secondaires, avis après évaluation multidisciplinaire nécessaire

Palla A, Gobbi C, O. Meienberg O / Mai 2019

La migraine vestibulaire est la cause la plus fréquente d’épisodes de vertiges spontanés
récidivants. Cela concerne environ 1% de la population mondiale occidentale (1). La cause
de la migraine vestibulaire n’est pas clairement établie. Les avis divergent notamment sur la
question de savoir si la migraine vestibulaire est une entité distincte ou un sous-type de
céphalée migraineuse s’accompagnant de symptômes vestibulaires tels que des
vomissements ou la photophobie (2).

Les patients souffrant de migraine vestibulaire rapportent des vertiges (sensation de rotation
ou de balancement, perte d’équilibre, étourdissements) d’intensité modérée ou sévère, d’une
durée allant de 5 minutes à 72 heures, dont au moins 50% sont associés à des céphalées
migraineuses, à une sensibilité à la lumière et au bruit et des nausées. Pour établir un
diagnostic de migraine vestibulaire sur la base des données de l’International Headache
Disorder Society (ICHD-3) et de la société Bárány (Société internationale de neurotologie),
les patients doivent également souffrir de migraines «classiques» ou présenter des
antécédents de migraine.

Le traitement de la migraine vestibulaire suit les directives en matière de douleurs
migraineuses. Tout cela repose sur l’hypothèse de processus pathophysiologiques communs
et l’absence d’études majeures contrôlées placebo. Il existe deux petites études cliniques
randomisées et contrôlées sur les triptans rizatriptan et zolmitriptan pour le traitement de
crise. L’étude sur le rizatriptan a démontré une efficacité significative sur les symptômes
typiques du mal des transports et l’étude sur le zolmitriptan une efficacité sur les crises de
migraine vestibulaire sévères. (3, 4). Le dimenhydrinate dont l’efficacité a été démontrée sur
le mal des transports et en cas de crises vestibulaires aiguës, est recommandé dans le
traitement de la nausée (5). En ce qui concerne la prophylaxie médicamenteuse, les
bêtabloquants et la flunarizine sont recommandés en première ligne, l’acide valproïque et le
topiramate en seconde intention (6) La prudence est de mise en cas d’utilisation de
bétahistidine, fréquemment utilisée dans le traitement des patients sujets aux vertiges
pouvant entraîner des céphalées.

Bibliographie

1. Neuhauser HK, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the
   general population. Neurology 2005
2. Stolte B et al. Vestibular migraine. Cephalalgia 2015
3. Furman JM, Marcus DA, Balaban CD. Rizatriptan reduces vestibular-induced motion
   sickness in migraineurs. J Headache Pain 2011;12:81–8
4. Neuhauser HK et al. Zolmitriptan for treatment of migrainous vertigo: a pilot randomized
   placebo-controlled trial. Neurology 2003
5. Zwergal A, Strupp M. Medikamentöse Therapie bei Schwindel: Was gibt es Neues? DNP
   2019
6. Obermann, M. Diagnose und therapeutische Optionen bei vestibulärer Migräne.
   Schmerzmedizin 2019

Sturzenegger M, Flügel D, Iff T / Mai 2020 

Il n’existe aucune évidence quant à l’efficacité des médicaments à base de cannabis dans le traitement des céphalées. Les opiacés en cas de céphalées 

1. Il y a principalement un risque de dépendance, tout particulièrement chez les sujets prédisposés et en cas d’usage prolongé. 
2. 
   a. Il n’existe aucune preuve scientifique en faveur de leur emploi comme traitement de crise dans les céphalées primaires. 
   b. Il n’existe aucune preuve scientifique concernant l’efficacité des opioïdes dans le traitement préventif des céphalées primaires chroniques en revanche les risques sont considérables. 
3. Lors de céphalées secondaires symptomatiques aiguës (comme lors de traumatismes, méningite, hémorragie sous-arachnoïdienne) leur emploi à court terme est toutefois acceptable.

A. Gantenbein, M. Sturzenegger, E. Taub / Février 2013

Pour traiter la migraine et les céphalées de tension, il n’existe actuellement aucun traitement par intervention chirurgicale dont l’efficacité a été scientifiquement éprouvée. En particulier, les interventions chirurgicales du nez et des sinus (chirurgie endonasale), du visage (excision de muscles du front et d’autres muscles de la tête, extractions dentaires), ainsi que l’occlusion (par voie endovasculaire ou chirurgicale) d’un foramen ovale ouvert et la chirurgie au laser des yeux en sont, au mieux, au stade expérimental et associées des risques de complications. De même que les directives d’autres associations internationales concernant les céphalées, nous déconseillons ces méthodes d’une manière générale.


Les injections de toxine botulinique ont un effet bénéfique sur les migraines chroniques avec ou sans surconsommation de médicaments.
L’acupuncture présente une efficacité comparable à celle des médicaments standards ou de « l’acupuncture sur faux points » pour traiter les migraines.
Toutes les autres procédures interventionnelles, également de médecine complémentaire, produisent, dans le meilleur des cas, un effet placebo.


Dans les cas de céphalées en grappe chroniques et réfractaires aux traitements, il est possible d’envisager une intervention chirurgicale. Son indication doit être évaluée et établie de manière interdisciplinaire dans un centre (universitaire) spécialisé. Différents procédés de neurostimulation sont actuellement en cours d’évaluation (stimulation nerveuse occipitale, stimulation cérébrale profonde ou stimulation du ganglion sphéno-palatin).  

Dans les cas de névralgies du trijumeau et autres névralgies des nerfs crâniens, une intervention neurochirurgicale est indiquée si l’efficacité des traitements médicamenteux est insuffisante ou si des effets secondaires inacceptables apparaissent. Les méthodes disponibles et dont l’efficacité a été confirmée sont les suivantes : chirurgie ouverte du trijumeau au niveau de sa sortie du tronc cérébral (appelée décompression micro-vasculaire ou intervention de Jannetta), différentes opérations par aiguilles chirurgicales*** sous anesthésie locale (thermocoagulation ou injection de glycérol) et une irradiation ciblée de la zone de sortie des nerfs (aussi appelée radiochirurgie). Il convient de consulter le neurochirurgien pour déterminer la méthode de traitement appropriée à chaque patient parmi celles citées. 

Galli U. / Mai 2020  

Les céphalées épisodiques répondent généralement bien aux traitements médicamenteux et/ou aux ajustements individuels du comportement. Toutefois, si le patient présente un stress psychosocial ou des affections psychiques comorbides, la gravité du trouble comme les résultats du traitement peuvent fortement impactés de manière négative. Cela favorise en outre l’abus de médicaments et le passage de céphalées épisodiques à chroniques. De manière générale, toute céphalée épisodique peut devenir chronique. On parle de céphalées chroniques lorsque la fréquence des maux de tête est d’au moins 15 jours par mois pendant au moins 3 mois. Les facteurs pouvant entraîner une chronicité des céphalées sont à la base du diagnostic des céphalées et des facteurs psychosociaux associés.  

L’anamnèse et l’évolution du traitement de chaque patient souffrant de céphalées par conséquent tenir compte des facteurs de stress tels que les difficultés professionnelles et familiales, les questions d’assurance non résolues ou les procédures en cours concernant le départ à la retraite, les conflits personnels, ainsi que des signes de troubles psychiques tels que la dépression, les troubles anxieux, les troubles du sommeil ou les addictions. Indépendamment de la cause on peut partir du principe que le stress multiplie au moins par deux le risque de céphalées. L’incidence des affections psychiques est multipliée par deux ou trois chez les sujets souffrant de céphalées par rapport à la population ne souffrant pas de maux de tête. Les causes sous-jacentes les plus fréquentes sont les troubles anxieux, suivis de la dépression. Une vaste étude de population réalisée dans 10 pays européens a révélé une probabilité de 19,1% pour les troubles anxieux, de 6,9% pour la dépression et 5,1% pour les deux ensemble chez les personnes souffrant de migraine, ce qui est nettement supérieur aux chiffres de l’échantillon représentatif de la population générale (14,3%, 5,6% et 3,8%). Ces chiffres sont encore nettement supérieurs chez les sujets souffrant de céphalées par abus médicamenteux (38.8%, 16,9% et 14,4%) alors que dans le groupe des sujets souffrant de céphalées de tension, les chiffres sont comparables à ceux de la population générale. 
Une identification précoce et le traitement de ces facteurs sont indispensables pour un traitement efficace des céphalées. Les questionnaires peuvent aider à déterminer les facteurs liés à l’environnement du patient. Pour diagnostiquer les maladies concomitantes psychiques, le sujet doit être référé à un spécialiste expérimenté dans le domaine de la thérapie de la douleur (psychothérapeute, psychiatre).   

La psychothérapie de la douleur est désormais une méthode reconnue qui incluant différentes approches psychothérapeutiques telles que l’amélioration de la perception de son corps et de sa capacité à se relaxer, des stratégies d’ajustement afin de mieux gérer la douleur, le stress et les conflits, ainsi qu’une psychothérapie pour les symptômes affectifs ou d’anxiété. Le but est d’éviter une évolution vers une douleur chronique ou tout du moins de rendre les céphalées supportables et d’améliorer la qualité de vie du patient. Une thérapie multimodale stationnaire intensive dans une clinique adaptée offrant un programme de traitement de la douleur éprouvé peut parfois s’avérer nécessaire. Si l’on est en présence d’une surconsommation de médicaments, un sevrage stationnaire suivi d’une thérapie multimodale de la douleur doit être mise en place. La thérapie multimodale de la douleur comporte des mesures d’ordre médical, psychologique et physiothérapeutiques coordonnées ainsi que bien souvent des méthodes complémentaires (p. ex. ergothérapie, art-thérapie). La psychothérapie de la douleur et notamment son intégration dans le cadre d’une thérapie multimodale est efficace et considérée comme le traitement de pointe de la thérapie de la douleur fondée sur des preuves.     

Bibliographie

1. Albers L et al (2014) Potentiell vermeidbare Risikofaktoren für primäre Kopfschmerzen. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 57(8)  
2. Burch RC et al. (2019). Migraine: Epidemiology, Burden, and Comorbidity. Neurologic Clinics 37(4)  
3. Buse et al. (2013). Psychiatric comorbidities of episodic and chronic migraine. J Neurology 260(8)  
4. Lampl C et al. (2016) Headache, depression and anxiety: associations in the Eurolight project. J Headache Pain 17:59  
5. Penzien DB et al. (2015) Well-Established and Empirically Supported Behavioral Treatments for Migraine. Current pain and headache reports 19(7):34.  
6. Saunders et al. (2008). Impact of comorbidity on headache-related disability. Neurology 70(7)  
7. Steiner T et al.  (2014) The impact of headache in Europe: principal results of the Eurolight project. J Headache Pain 15:31  

Bärlocher D / Mai 2020
Je souffre de migraines/céphalées et il faudrait en plus que je consulte un psychologue?
Non, vous ne devez pas consulter de psychologue pour vos céphalées. Votre médecin se
charge de traiter vos maux de tête et les symptômes associés qui vous font souffrir. Il vous
prescrira les médicaments les plus efficaces pour vous soulager.

Cependant, l’aide d’un psychologue peut s’avérer utile en raison des répercussions que
peuvent avoir les céphalées. Il vous aidera à faire face aux effets parfois dévastateurs des
céphalées chroniques. Si votre quotidien, votre qualité de vie, votre famille et vos relations
sont fortement impactés par les céphalées, une psychothérapie de gestion de la douleur
peut vous aider.

Cette aide peut être d’une durée limitée. Après quelques séances déjà, vous verrez si la
thérapie est bénéfique et vous procure l’effet escompté. Vous devrez naturellement
poursuivre votre traitement contre la douleur. Mais la psychothérapie de gestion de la
douleur vous permettra une nouvelle approche et une meilleure compréhension des
mécanismes de la douleur. Un psychologue connaissant bien la prise en charge des
céphalées peut être un coach utile. L’apaisement vient bien souvent de l’extérieur, tout
comme les éléments déclencheurs de vos céphalées.

À l’issue de ce type de thérapies, les patients déclarent souvent qu’ils parviennent mieux à
gérer leurs maux de tête. Ils ont appris à développer un système d’alerte propre à leur corps
et à adapter leur journée de travail en conséquence.

Demandez conseil à votre médecin. Il vous aidera à trouver un psychothérapeute de la
douleur.

P. Sandor, G. Landmann, E. Taub, G. Merki  /  juillet 2015

Le sevrage de thérapeutiques antalgiques est un élément important et fait partie intégrante du traitement. Un sevrage peut être effectué ambulatoirement ou en milieu hospitalier, ceci est également valable pour les patients ayant des céphalées liées à un abus médicamenteux. Dans certaines situations complexes, une approche multimodale peut être utile et effectuée consécutivement. (programme céphalées/ réhabilitation)

1. Critères du sevrage ambulatoire

• Premier sevrage
• Abus de courte durée (<2ans)
• Absence de facteur de risque psychosocial ou de comorbidité psychiatrique
• Absence de sédatif ou d’opioïde dans l’abus

Une prise en charge multimodale peut ensuite en assurer la réussite.

2. Critères et mode du sevrage hospitalier (analgésiques, AINS, triptans)

• chez les patients qui ne répondent pas aux critères ci-dessus (point1.)
• la durée d’hospitalisation est d’environ 5 jours
• chez une majorité de ces patients, une hospitalisation en réhabilitation avec mise en place d’un programme multidisciplinaire est nécessaire

3. Exécution du sevrage d’analgésiques, AINS et triptans

interruption immédiate et complète de tout traitement antalgique

Prednisone 100 mg/j durant 5 jours (Pageler 2008, Page 2013)

• Introduction en parallèle d’un traitement préventif
• éviter de garder en réserve tout traitement de crise, mais si indispensable, choisir une classe médicamenteuse différente et ajouter un antiémétique.
• introduction ou poursuite d’un calendrier des céphalées

4. Exécution du sevrage de substances opiacées

• le sevrage des opioïdes se distingue de celui décrit au point 3 et n’est en général pas possible dans un service de neurologie. Il est plus judicieux lors du sevrage d’opiacés, d’envisager une prise en charge multidisciplinaire (spécialistes de la douleur, anesthésistes,, psychiatre/psychothérapeutes). L’usage de benzodiazépines (souvent également présent dans ces situations) devrait être aboli en parallèle. Après le sevrage, le patient peut être pris en charge en neurlogie.
   

G. Jenzer / Février 2013

Il n’est pas rare que les choses s’améliorent au moment où, finalement, la cause de la souffrance est identifiée. Une étude française a montré que plus de la moitié des patients souffrant de migraines ne connaissaient pas le nom de leur maladie avant d’avoir consulté un spécialiste.  Le fait d’établir le diagnostic et de classifier la maladie donne souvent un nouvel élan et un nouvel espoir dans une histoire qui a parfois duré, et souvent gâché la vie, pendant des années, voire des décennies.

Vous devez exiger un , le diagnostic médical précis. Celui-ci permettant ra au thérapeute consciencieux de mettre en route des mesures thérapeutiques efficacesadéquates, en fonction des connaissances et des possibilités actuelles. Vous êtres acteurs dans cette prise en charge et vous n’êtes pas coupables de souffrir de migraines. Certaines personnes tout simplement en souffrent, et d’autres personnes en sont épargnées. Cependant, votre apport personnel face aux mesures thérapeutiques est indispensable.

Le mode de vie approprié est fait de régularité, avec sommeil en quantité suffisante, activité physique régulière qui vous détend, repas fréquents et légers, boissons en quantité suffisante, éviction de certains stimuli tels que la lumière éblouissante, qui peut activer des parties cérébrales particulièrement sensibles chez le migraineux.

Certaines émotions fortes peuvent constituer un facteur déclenchant, mais ne sont hélas pas toujours évitables. De toute façon, il serait illusoire de penser qu’il suffit de faire certaines choses et d’en éviter d’autres, pour échapper à toute crise migraineuse. L’expérience montre qu’il n’est pas possible de se tirer d’affaire tout seul lorsqu’une crise de migraine est bien établie.

Une fois un traitement proposé, Si vous avez suivi les conseils, vous pouvez et devez en toute liberté et avec un esprit critique évoquer avec votre médecin, lors de la consultation, les avantages et les inconvénients du traitement. Votre expérience permettra de prendre ensemble les décisions appropriées pour la suite du traitement.

Comme votre propre vécu vous l’a appris, les crises migraineuses non traitées suivent toutes plus ou moins le même scénario, avec cependant quelques différences mineures. Suite à la prise de médicaments anti-migraineux, ces différences sont bien plus évidentes, avec en général une amélioration significative. Si un médicament approprié est pris, à la dose correcte et au moment opportun, et s’il est bien supporté, alors les crises seront beaucoup moins longues, les douleurs atténuées, voire même supprimées, et la qualité de vie bien améliorée. Cette diminution de la sévérité de la crise migraineuse constitue le but principal du traitement, mais il n’est malheureusement pas toujours atteint du premier coup.

Le deuxième but sera la prévention, donc la diminution du nombre ou l’atténuation des crises. Ce but pourra être atteint d’une part par la modification du mode de vie, d’autre part par un traitement médicamenteux. La majorité des médicaments préventifs disponibles, des substances très variées, n’agissent pas sur les crises elles-mêmes, mais sont capables de protéger de la survenue de nouvelles crises.  La prise régulière, sur une période prolongée, est de ce fait indispensable. Plus le souvenir de la dernière crise s’éloigne, plus vous vous demanderez  s’il est vraiment nécessaire de poursuivre ce traitement, puisque vous allez bien. Cette question sera particulièrement brûlante, si le médicament provoque des effets secondaires. Il sera très utile d’établir un calendrier des crises, qui permettra de prendre les décisions appropriées lors de la prochaine consultation.

Les médicaments anti-migraineux disponibles actuellement font partie des progrès thérapeutiques majeurs de ces dernières années. Les connaissances actuelles sur l’importance du mode de vie approprié, la disponibilité de traitements efficaces de la crise migraineuse et de traitements préventifs ont ouvert de nouvelles perspectives. L’éventail des médicaments sur le marché permet des traitements très individualisés, concernant substances et dosages, tout en tenant compte des effets secondaires, dont certains sont souhaitables, alors que d’autres ne peuvent être tolérés.

Le choix est grand, et de ce fait votre collaboration personnelle plus que jamais indispensable!

(Texte en allemand)
Migräne hat nicht psychische, sondern neurologische Ursachen. Trotz ihrer enormen Häufigkeit ist die Entstehung immer noch nicht restlos geklärt.

Den ganzen Artikel zu diesem Thema aus der Ausgabe der SonntagsZeitung vom 03. November 2019 finden Sie hier.

Stellmes P. Koch J W / mai 2020 (sur la base d’une version antérieure de Jäger J)

Toute douleur est une sensation désagréable, ce qui vaut naturellement aussi pour les 
céphalées. Même les céphalées légères peuvent être très incommodantes, et les céphalées 
très intenses empêchent la poursuite du travail et la participation à la vie sociale. 
Quoi de plus naturel que d’essayer de les soulager? Il en est déjà ainsi depuis plus de 
2000 ans. La tentation est grande de prendre rapidement des antalgiques, qu’il est d’ailleurs 
facile de se procurer.

Il n’y a certes rien à objecter à la prise d’antalgiques contre les céphalées, mais il y a tout de 
même un bémol: les antalgiques eux-mêmes peuvent être responsables de céphalées. En 
cas de prise régulière et prolongée de médicaments aigus, des céphalées chroniques 
peuvent s’installer, sachant que toutes les préparations antalgiques sont susceptibles de 
provoquer cette forme de céphalées.

Pour les mono-préparations antalgiques ne contenant qu’un seul principe actif (par ex. acide 
acétylsalicylique, ibuprofène, paracétamol), une prise lors de plus de 15 jours par mois 
durant plus de 3 mois peut provoquer des céphalées par abus médicamenteux. 
Pour les préparations combinées (dans la notice d’emballage, plusieurs substances sont 
mentionnées dans la composition, comme par ex. acide acétylsalicylique, paracétamol et 
caféine), les opiacés et les antimigraineux spécifiques (triptans), le risque est plus élevé que 
pour les mono-préparations antalgiques. Dans ce cas, des céphalées par abus 
médicamenteux peuvent déjà survenir en cas de prise lors de plus de 10 jours par mois 
durant plus de 3 mois.

Le diagnostic de céphalées par abus médicamenteux (en abrégé CAM) peut être posé en 
présence de céphalées chroniques (15 jours ou plus par mois) qui sont traitées par la prise 
fréquente d’antalgiques et qui se sont détériorées ou chronicisées en l’espace de plusieurs 
mois.

Traitement des céphalées par abus médicamenteux (CAM) 
Koch J W 
Le traitement des céphalées par abus médicamenteux requiert dans la plupart des cas l’arrêt 
total des antalgiques (pause médicamenteuse), avec en parallèle l’instauration d’une 
prophylaxie médicamenteuse comme traitement de base des céphalées (par ex. par 
topiramate ou par les nouveaux anticorps thérapeutiques érénumab, galcanézumab et 
frémanézumab).

Les traitements prophylactiques non médicamenteux s’avèrent utiles en complément, 
notamment les traitements physiques/massages médicaux, l’entraînement d’endurance 
régulier (par ex. marche nordique, natation, course à pied, vélo), les thérapies de relaxation, 
le biofeedback et la neurostimulation Cefaly. Un soutien psychologique peut en outre 
s’avérer bénéfique pour élaborer des stratégies visant à éviter les facteurs déclencheurs et à contrôler la douleur. 
Dans les cas complexes avec de nombreuses maladies concomitantes ou en cas d’échec 
des tentatives de sevrage ambulatoires, un traitement stationnaire est éventuellement 
nécessaire. Dans ces cas, une réhabilitation stationnaire consécutive de 2-3 semaines a 
également fait ses preuves. Une réhabilitation appropriée implique un programme 
thérapeutique spécifique aux céphalées par abus médicamenteux, conduit sous la 
supervision d’un médecin spécialiste des céphalées.

La prise en charge comporte des composantes basées sur l’évidence et dans l’idéal, le 
traitement interdisciplinaire est mis en œuvre par des thérapeutes bien formés et 
expérimentés.

À l’issue du traitement stationnaire, le traitement ambulatoire ultérieur doit être assuré par un 
spécialiste des céphalées. Cela permet de réduire le risque de récidive des céphalées par 
abus médicamenteux et d’assurer le succès thérapeutique à long terme. 
Lorsqu’un sevrage médicamenteux stationnaire ou ambulatoire n’est pas toléré ou pas 
souhaité par le patient, il est possible de tenter exclusivement une prophylaxie 
médicamenteuse et non médicamenteuse (voir ci-dessus), avec dans l’idéal une nette 
diminution de la consommation d’antalgiques à l’origine des maux. 
À la fois le sevrage médicamenteux stationnaire et ambulatoire et le traitement 
prophylactique isolé sans sevrage devraient être mis en œuvre et suivis par un neurologue 
spécialisé.

Lien complémentaire
 

Stellmes P / avril 2020  (sur la base d’une version antérieure de Nater B, Sprenger T, Sandor P) 

Tout comme la migraine, les céphalées de tension font partie des céphalées primaires, c.-àd. qu’elles n’ont pas de cause identifiable. Bien qu’elles soient plus fréquentes que la 
migraine, il existe moins d’études à leur sujet. 

D’après la Classification internationale des céphalées ICDH-3 bêta, il convient de faire la 
distinction entre les céphalées de tension épisodiques peu fréquentes (< 12j/ an) et 
fréquentes (1-14 j/ mois) et les céphalées de tension chroniques (>15 j/ mois). Rien que du 
fait de leur fréquence élevée, les céphalées de tension fréquentes ou chroniques altèrent la 
qualité de vie. 

La douleur n'est généralement pas pulsatile. Elle est décrite comme une lourdeur ou une 
pression, et est le plus souvent bilatérale. Elle est moins forte que dans les céphalées 
migraineuses et n'est en principe pas accentuée par l’activité physique. Des nausées et des 
vomissements n'en sont pas typiques. Ces différences caractéristiques permettent de 
distinguer la migraine des céphalées de tension, sachant que les patients migraineux 
souffrent généralement aussi d’épisodes de céphalées de tension. 

En particulier en cas de céphalées de tension chroniques, il est nécessaire de rechercher 
d'autres causes de ces céphalées. Les mécanismes sous-jacents des céphalées de tension 
sont mal compris. Des études ont montré une tension musculaire partiellement augmentée et 
dans la forme chronique, il existe une sensibilisation au sein du système nerveux central. 
Contrairement à la migraine, il existe peu de nouveaux médicaments. 

Traitement des céphalées de tension épisodiques (CTe) 
La prise en charge des CTe repose avant tout sur le traitement des pics douloureux 
survenant lors des crises de céphalées au moyen de mono-préparations antalgiques ne 
contenant qu’un seul principe actif, comme par ex. le paracétamol, l’acide acétylsalicylique 
ou l’ibuprofène. Lorsque ces mono-préparations ne parviennent pas à soulager suffisamment 
les crises, il est également possible d’utiliser une préparation combinée, associant par ex. du 
paracétamol et de la caféine. Il est impératif de veiller à limiter l’usage des antalgiques, 
hormis en cas de pics douloureux intenses, afin de ne pas provoquer en plus des céphalées 
par abus médicamenteux (CAM). 

En cas de CTe fréquentes à la limite des céphalées de tension chroniques (CTc), il est 
possible de recourir en complément à des traitements prophylactiques non médicamenteux, 
tels que les traitements physiques/massages médicaux, l’entraînement d’endurance régulier 
(par ex. marche nordique, natation, course à pied, vélo), les thérapies de relaxation et le 
biofeedback. 

Traitement des céphalées de tension chroniques (CTc)Tout comme pour les CTe, il convient de faire la distinction entre les mesures thérapeutiques 
médicamenteuses et non médicamenteuses pour les CTc. 
S’agissant du traitement médicamenteux, il convient d’une part de veiller à faire un usage 
limité et ciblé des antalgiques afin d’éviter la survenue de CAM (voir traitement des CTe). 
D’autre part, un traitement prophylactique est recommandé, consistant en la prise 
d’antidépresseurs modulateurs de la douleur durant au minimum 6 mois s’ils sont bien 
tolérés et entraînent l’effet souhaité (réduction de l’intensité et de la fréquence de la douleur 
d’au minimum 50%, réduction consécutive de la consommation d’antalgiques). L’efficacité 
peut être jugée au plus tôt après 4-6 semaines en raison de l’augmentation posologique 
lente qui est recommandée (effets indésirables possibles: fatigue, sécheresse buccale, prise 
de poids, etc.). Les preuves les plus solides sont disponibles pour les antidépresseurs 
tricycliques et notamment pour l’amitriptyline (attention: contre-indication en cas de 
glaucome, d’hypertrophie de la prostate avec urine résiduelle, de bloc auriculo-ventriculaire 
de 2e et 3e degré, d’insuffisance cardiaque et de démence de type Alzheimer). 

En cas d’intolérance ou de contre-indication, il est alternativement possible de recourir à un 
antidépresseur modulateur de la douleur de nouvelle génération, comme par ex. la 
venlafaxine ou la mirtazapine, mais les données disponibles pour ces substances sont 
nettement moins nombreuses. Des expériences positives ont également été rapportées avec 
le topiramate utilisé pour la prévention de la migraine (en règle générale, action uniquement 
perceptible à partir du 3e mois) et le myorelaxant tizanidine. 
Combiner la prophylaxie médicamenteuse avec des mesures non médicamenteuses 
augmente la probabilité d’obtenir la réduction souhaitée de la douleur par rapport à un 
traitement médicamenteux exclusif. 

Parmi les traitements non médicamenteux recommandés figurent les thérapies de relaxation 
(par ex. relaxation musculaire progressive de Jacobson) et le biofeedback. Les thérapies 
manuelles et les massages médicaux peuvent également être utiles, au même titre que 
l’entraînement d’endurance régulier (par ex. marche nordique, natation, course à pied, vélo) 
et la thérapie cognitivo-comportementale de gestion du stress. 
 

Lien complémentaire

Taub E, Gantenbein A, Sturzenegger M / mai 2020

Il n’existe actuellement pas d’intervention chirurgicale dont l’efficacité est scientifiquement
prouvée pour le traitement de la migraine et des céphalées de tension. En particulier les
interventions chirurgicales au niveau du nez et des sinus paranasaux (interventions
endonasales), celles au niveau du visage (excision de muscles du front et d’autres muscles
de la tête, extractions dentaires), la fermeture (endovasculaire ou chirurgicale) d’un foramen
ovale perméable et les interventions au laser au niveau de l’œil sont dans le meilleur des cas
expérimentales et elles sont associées à des risques de complications. A l’instar des lignes
directrices d’autres sociétés internationales d’étude des céphalées, nous déconseillons d’une
manière générale ces mesures.

• Les injections de toxine botulique ont un effet bénéfique en cas de migraine chronique
  avec ou sans abus médicamenteux.
• L’acupuncture présente une efficacité comparable aux médicaments standards ou à
  l’«acupuncture factice» dans le traitement de la migraine.
• Pour toutes les autres mesures interventionnelles, y compris celles relevant de la
  médecine complémentaire, il existe au mieux un effet placebo.

En cas de céphalées en grappes chroniques et réfractaires aux traitements, une intervention
chirurgicale peut être envisagée. L’indication correspondante doit être évaluée et posée de
manière interdisciplinaire dans un centre (universitaire) spécialisé. Différents procédés de
neurostimulation sont actuellement évalués (stimulation du nerf occipital, stimulation
cérébrale profonde ou stimulation du ganglion sphéno-palatin).

Pour la névralgie idiopathique du trijumeau, une intervention neurochirurgicale est indiquée
en cas d’efficacité insuffisante ou d’effets indésirables inacceptables du traitement
médicamenteux. Les méthodes disponibles dont l’efficacité a été confirmée incluent
l’opération ouverte du nerf trijumeau au niveau de sa sortie du tronc cérébral
(décompression microvasculaire de Jannetta), diverses interventions percutanées au niveau
du ganglion trigéminal (thermocoagulation, injection de glycérol, compression par ballonnet)
et l’irradiation focalisée de la zone de sortie du nerf (radiochirurgie). Le choix de la méthode
appropriée pour un patient donné parmi ces options thérapeutiques doit toujours être discuté
avec le neurochirurgien.

Internationale Klassifikation orofazialer Schmerzen (ICOP), 1. Auflage

Weiterführender Link

Andreas R. Gantenbein, Christoph Schankin & Andreas Kleinschmidt

Les anticorps monoclonaux contre le CGRP et son récepteur sont sur le marché depuis plus de 
trois ans. Récemment, l’eptinézumab est devenu la quatrième substance autorisée en Suisse, 
après l’érénumab, le galcanézumab et le frémanezumab.

Dans les études d’autorisation comme dans la pratique clinique, ces médicaments ont montré 
qu’ils sont sûrs et très efficaces pour de nombreux patients. Il existe une limitation, principalement 
du fait du coût élevé par rapport aux médicaments prophylactiques actuels (cf. 
http://www.listedesspecialites.ch/ShowPreparations.aspx). Alors que l’autorisation de 
Swissmedic ne prévoit aucune prescription vis-à-vis de la fréquence des migraines, l’autorisation 
est valable dans l’espace européen (EMA) à partir de quatre jours de migraine par mois, mais 
selon la limitation la prise en charge des coûts n’est assurée qu’à partir d’au moins huit jours de 
migraine par mois.

Compte tenu de l’excellente tolérance même au long cours (>5 ans, Ashina M et al. Long-term 
efficacy and safety of erenumab in migraine prevention: Results from a 5-year, open-label 
treatment phase of a randomized clinical trial. Eur J Neurol 2021;28(5):1716-25), ces nouveaux 
médicaments constituent d’ores et déjà un soutien de poids dans le traitement des migraines. Il 
nous apparaît d’autant plus important que les patients adaptés puissent en tirer des bénéfices, 
ce qui signifie qu’en l’absence de réponse à une des substances, il convient d’essayer de passer 
à une autre substance du même groupe, comme il est d’usage pour d’autres classes de 
substances et d’autres tableaux cliniques. Concernant les bénéfices d’une telle approche dans 
l’antagonisation du CGRP, il existe un nombre croissant de données scientifiques mais aussi de 
l’expérience dans le domaine clinique à l’étranger, dans les pays où cela est déjà possible 
(Briceño-Casado MDP et al. Switching of monoclonal antibodies against calcitonin gene-related 
peptide in chronic migraine in clinical practice: a case series. Eur J Hosp Pharm 2021; Patier Ruiz 
I et al. Early Experiences in Switching between Monoclonal Antibodies in Patients with 
Nonresponsive Migraine in Spain: A Case Series. Eur Neurol 2021;10:1-4).

Les expériences acquises à ce jour ont révélé que le traitement a une action probablement 
majoritairement symptomatique et moins modulatrice de la maladie, surtout dans les premières 
années du traitement. Après la pause thérapeutique imposée, plus de 90% des patients doivent 
reprendre le traitement (Gantenbein AR et al. Impact on monthly migraine days of discontinuing 
anti-CGRP antibodies after one year of treatment - a real-life cohort study. Cephalalgia 
2021;41(11-12):1181-6). Il nous apparait donc comme discutable, même sur le plan 
(médico-)éthique, que les patients soient forcés de faire cette pause chaque année. Pour vérifier 
s’il est possible de réduire progressivement le traitement à plus long terme, il existe des 
alternatives comme un allongement de l’intervalle des doses.